Первая медицинская помощь при острой сердечной недостаточности

| Сегодня сердечно-сосудистые заболевания являются "убийцей номер один" |

|во всех развитых и многих развивающихся странах. Сердечная недостаточность |

|стоит на третьем месте среди причин госпитализации и на первом месте у лиц |

|старше 65 лет. В возрастной группе старше 45 лет каждые 10 лет заболеваемость |

|удваивается. Параллельно заболеваемости продолжает расти смертность - 50% |

|больных тяжелой сердечной недостаточностью, относящихся к IV классу по |

|классификации NYHA, живет 1 год. Затраты на лечение хронической сердечной |

|недостаточностью в развитых странах составляют до 2% от всех средств |

|медицинского бюджета. Стоимость госпитализации составляет две трети всех |

|затрат и увеличивается с распространением заболевания. |

|Острая сердечная недостаточность - ситуация при которой в короткие сроки |

|значительно уменьбшается кровоснабжение организма из-за снижения |

|сократительной функции левого желудочка. Среди причин, ведущих к развитию |

|острой сердечной недостаточности первое место занимает инфаркт миокарда. В |

|этом случае из работы выключается большое количество мышечных волокон. К |

|сердечной недостаточности может привести возникновение некоторых нарушений |

|ритма сердца или блокад приводящих путей сердца. Тромбоэмболия лёгочной |

|артерии или её ветвей также может служить причиной острой сердечной |

|недостаточности. Это очень опасное состояние. Необходимо немедленно принять |

|меры для восстановления функции сердца - усилить сократимость ЛЖ |

|медикаментозно или за счёт контрпульсации (при инфаркте), восстановить ритм |

|сердца (при аритмиях), растворить тромб (при тромбозах). |

|Может развиться внезапно, в течение нескольких минут, часов или суток. |

|Внезапное развитие сердечной недостаточности характерно при миокардитах, |

|аритмиях, операциях на сердце, при быстро возникающих перегрузках давления или|

|объемов, при острой перестройке гемодинамики при врожденных пороках сердца у |

|новорожденных, при острой клапанной недостаточности и др. Более медленное |

|развитие острой сердечной недостаточности встречается при истощении |

|компенсаторных механизмов у детей при хронических миокардитах, врожденных и |

|приобретенных пороках, пневмонии, бронхиальной астме и др. |

|В различные возрастные периоды преобладают те или иные этиологические факторы.|

|Так, у новорожденных причиной острой сердечной недостаточности являются |

|врожденные пороки сердца (синдром гипоплазии левого и правого сердца, |

|транспозиция магистральрых сосудов, коарктация аорты), фиброэластоз |

|эндомиокарда, а также пневмонии, пневмопатии, острые нарушения мозгового |

|кровообращения, сепсис. |

|У детей первых лет жизни в качестве причины острой сердечной недостаточности |

|преобладают врожденные пороки сердца (дефект межжелудочковой перегородки, |

|атриовентрикулярная коммуникация, тетрада Фалло), миокардиты, нарушения ритма,|

|токсикозы. В более старшем возрасте она чаще обусловлена ревматизмом, |

|неревматическими миокардитами, аритмиями, легочной патологией и др. |

|Острая левожелудочковая недостаточность развивается при воспалительных |

|заболеваниях мышцы сердца, бактериальном эндокардите, коарктации и стенозе |

|аорты, аритмиях, опухолях. |

| |

|Неотложная помощь: |

|Необходимо придать возвышенное положение верхней части тела, наладить |

|кислородотерапию с концентрацией его во вдыхаемом воздухе не менее 30-40%. |

|полный покой;под язык 1 табл.нитроглицерина (если АД ниже 80/60 нитроглицерин |

|противопоказан) |

|для обезболивания:в/в 1-2 мл 1% морфина или 1-2 мл 2% промедол + 0,5-0,75 мл |

|0,1% атропин + 1-2 мл 1% димедрол |

|в/в медленно 10-15 тыс.ЕД гепарина |

|для профилактики аритмий в/в 5-6 мл 2% лидокаин, затем в/в капельно (1-4 |

|мг/мин); при его неэффективности 10% 10 мл в/в новокаинамид;при брадикардии |

|в/в 0,5-1 мл 0,1% атропин |

|при развитии отека легких: больному придать возвышенное положение сидя;в/в |

|4-10 мл 1% лазикс; 0,5-1 мл 0,05% строфантин. Ингаляции кислорода.При |

|повышенном АД - спазмолитики - но-шпа |

|при падении АД: в/в капельно 500 мл реополиглюкин; в/в или п/к 1 мл 1% |

|мезатон; в/в капельно 1-2 мл 0,2% норадреналин в 250-500 мл изотонического |

|раствора хлорида натрия или доплин 200,0 + 200,0 физраствора 8-12 капельв |

|минуту под контрлем АД |

|глюкоза 10% 200 мл + инсулин 6 ЕД + хлорид кальция 25 мл - в/в капельно со |

|скоростью 8-12 капель в минуту |

|Сердечной деятельности расстройства |

|Сердечной деятельности расстройства представлены главным образом нарушениями |

|темпа, ритма или силы сердечных сокращений. В одних случаях они не отражаются |

|на самочувствии и трудоспособности (выявляются случайно), в других |

|сопровождаются различными тягостными ощущениями, например: головокружением, |

|сердцебиением, болями в области сердца, одышкой. С. д. р. не всегда |

|свидетельствуют о болезни сердца. Часто они обусловлены несовершенством или |

|нарушениями нервной регуляции сердечной деятельности при заболеваниях |

|различных органов, эндокринных желез. Некоторые отклонения в деятельности |

|сердца могут иногда наблюдаться и у практически здоровых людей. |

|Ритм сердца в норме формируется электрическими импульсами, которые с частотой |

|60—80 в 1 мин зарождаются в так называемом синусовом узле, расположенном в |

|стенке правого предсердия. Подчиненный этим импульсам ритм сокращений сердца |

|называют синусовым. Каждый импульс из синусового узла распространяется по |

|проводящим путям вначале на оба предсердия, вызывая их сокращение (при этом |

|кровь нагнетается в желудочки сердца), затем на желудочки, при сокращении |

|которых кровь нагнетается в сосудистую систему. Такая целесообразная |

|последовательность сокращения камер сердца обеспечивается именно синусовым |

|ритмом. Если источником ритма становится не синусовый узел, а другой участок |

|сердца (его называют эктопическим источником ритма, а сам ритм — |

|эктопическим), то эта последовательность сокращения камер сердца нарушается |

|тем больше, чем дальше от синусового узла расположен эктопический источник |

|ритма (когда он находится в желудочках сердца, они сокращаются раньше, чем |

|предсердия). Эктопические импульсы возникают при патологической активности их |

|источника и в случаях, когда активность синусового узла угнетена или его |

|импульсы не возбуждают желудочков сердца из-за нарушения их проведения |

|(блокады) в проводящих путях. Все эти нарушения хорошо распознаются с помощью |

|электрокардиографии, а многие из них может определить у себя и у других людей |

|каждый человек прощупыванием пульса на лучевой артерии (в области |

|лучезапястного сустава) или на сонных артериях (на переднебоковых поверхностях|

|шеи справа и слева от надгортанника). У здоровых людей в покое пульс |

|определяется как возникающие приблизительно через одинаковые интервалы |

|(правильный ритм) умеренной силы толчки наполнения артерии с частотой 60—80 |

|ударов в 1 мин. |

|К основным отклонениям в темпе и ритме сердца относятся очень замедленный темп|

|(брадикардия), избыточно быстрый темп (тахикардия) и нерегулярность (аритмия) |

|сердечных сокращений, которая может сочетаться с замедленным темпом |

|(брадиаритмия) или тахикардией (тахиаритмия). Все эти отклонения могут |

|касаться синусового ритма (синусовая бради- и тахикардия, синусовая аритмия) |

|или порождаться эктопическими импульсами. Эктопическое происхождение имеют, |

|например, такие формы сердечной аритмии, как преждевременные (внеочередные) |

|сокращения сердца — экстрасистолия, в т. ч., групповая, формирующая |

|приступообразную эктопическую тахикардию (пароксизмальная тахикардия), а также|

|полная нерегулярность сердечных сокращений при так называемой мерцательной |

|аритмии. |

|Редкие сокращения сердца. К брадикардии относят частоту сердечных сокращений |

|менее 60 в 1 мин. Эта граница условна. Не следует тревожиться, если частота |

|пульса при его случайном исследовании оказывается в пределах 45—60 в 1 мин. |

|Такой темп сокращений сердца нередко встречается у совершенно здоровых людей, |

|особенно часто у лиц, занимающихся физическим трудом, и спортсменов, сочетаясь|

|иногда с понижением артериального давления. В этих случаях брадикардия |

|обусловлена замедляющим влиянием нервной системы на импульсацию синусового |

|узла в связи с перенастройкой работы сердца на более экономный режим обмена |

|веществ и энергии в организме. Сходное происхождение имеет синусовая |

|брадикардия при травмах и заболеваниях головного мозга, снижении функции |

|щитовидной железы, надпочечников. Эта форма расстройства сердечной |

|деятельности не требует специального лечения и исчезает в процессе |

|выздоровления от вызвавшего ее заболевания. |

|Иное отношение должно быть к выраженному урежению пульса, обнаруженному во |

|время приступа у больного загрудинной боли, обморока или в связи с жалобами |

|больного на внезапно появившиеся дурноту, головокружение, резкую общую |

|слабость, сердцебиение в форме редких сильных ударов сердца. В таких случаях |

|брадикардия нередко является эктопической и чаще всего связана с блокадой |

|проведения импульсов возбуждения от предсердий к желудочкам сердца. Описанные |

|выше жалобы (кроме жалобы на загрудинную боль, которая стоит ближе к причине, |

|чем к следствию брадикардии) появляются обычно при темпе сокращений сердца 40 |

|в 1 мин или при значительной брадиаритмии (с отдельными паузами между |

|сокращениями более 2 с), а если он менее 30 в 1 мин, то возможны глубокие и |

|продолжительные обмороки, иногда с появлением судорожных припадков. В подобных|

|случаях брадикардия требует неотложного лечения, и окружающие должны |

|организовать больному помощь рядом действий, последовательность которых |

|определяется тяжестью состояния и характером жалоб больного. |

|Прежде всего, больного следует уложить в горизонтальное положение на спине с |

|приподнятыми ногами, подложив под ноги 2 подушки, а под голову только валик из|

|полотенца или маленькую подушечку (если больной утратил сознание, то |

|укладывать его лучше на твердое покрытие, например на застеленный одеялом |

|пол). При жалобе больного на загрудинную боль необходимо как можно быстрее |

|дать ему под язык 1 таблетку либо 2 капли 1% раствора (на кусочке сахара или |

|на пробке от флакона) нитроглицерина. После этого в ожидании действия |

|нитроглицерина (2—4 мин) либо сразу (если есть кому это сделать) надо вызвать |

|по телефону скорую помощь и определить действия, которые возможны до ее |

|прибытия. Если у больного уже бывали подобные состояния, то выполняются |

|рекомендации, полученные на этот случай от врача ранее. Чаще всего они |

|предполагают применение изадрина, 1 таблетку которого (0,005 г) следует |

|положить больному под язык до полного рассасывания. При этом пульс учащается, |

|и состояние больного несколько улучшается уже через 5—10 мин. Если приступ |

|брадикардии возник впервые и изадрин не был приобретен заранее, больному |

|следует дать внутрь растертые в порошок 2 таблетки экстракта белладонны по |

|0,015 г. В случае положительного эффекта пульс начнет учащаться через |

|30—40 мин. Если среди соседей или окружающих есть человек, страдающий |

|бронхиальной астмой, целесообразно позаимствовать у него дозированный |

|аэрозольный ингалятор изадрина (эуспирана) либо алупента (астмопента, |

|ипрадола) и оросить тремя дозами (т. е. с помощью трех нажатий пальцами на |

|головку ингалятора с интервалами 5—7 с) любого из этих средств рот больного |

|под языком, ожидая действия через 3—6 мин. |

|Чаще всего эктопическая брадикардия возникает у больного с хроническим |

|заболеванием сердца. В его аптечке могут оказаться лекарства, которые при |

|брадикардии давать категорически нельзя; если больной их принимал, то с |

|момента возникновения брадикардии их следует немедленно отменить. К таким |

|лекарствам относятся сердечные гликозиды (дигоксин, целанид, изоланид, |

|лантозид, дигитоксин, ацедоксин, кордигит, порошок листьев наперстянки, |

|настойка майского ландыша), так называемые адреноблокаторы — анаприлин |

|(обзидан, индерал), тразикор (окспренолол), вискен (пиндолол), корданум |

|(талинолол), коргард (надолол) и многие противоаритмические средства, в т. ч. |

|амиодарон (кордарон), верапамил (изоптин, финоптин), новокаинамид, этмозин, |

|этацизин, дизопирамид (ритмилен, ритмодан), хинидин. |

|Частые сокращения сердца. Спортсмены, контролирующие свой пульс, хорошо знают,|

|что при значительной физической нагрузке его частота может возрастать до |

|140—150 в 1 мин. Это нормальное явление, свидетельствующее о способности |

|системы регуляции синусового ритма приводить его в соответствие с |

|интенсивностью обмена веществ в организме. Такую же природу имеет синусовая |

|тахикардия при лихорадке (на каждый 1° повышения температуры тела темп |

|сокращений сердца возрастает на 6—8 ударов в 1 мин), эмоциональном волнении, |

|после приема алкоголя, при повышении функции щитовидной железы. При пороках |

|сердца и слабости сердечной мышцы синусовая тахикардия чаще бывает |

|компенсаторной (приспособительной). Как признак несовершенства регуляции |

|сердечной деятельности синусовая тахикардия возможна при гиподинамии, |

|нейроциркуляторной дистонии, неврозах, различных заболеваниях, |

|сопровождающихся вегетативной дисфункцией. Поводом для обращения к врачу, в т.|

|ч. и в неотложном порядке, обычно бывает не тахикардия, а другие признаки |

|заболеваний, при которых она наблюдается. В то же время посоветоваться с |

|врачом (в плановом порядке) следует независимо от выраженности других |

|проявлений болезни во всех случаях, когда в разные дни в условиях полного |

|покоя частота пульса выше 80 в 1 мин. В отличие от эктопической тахикардии, |

|протекающей в форме приступа (см. ниже), темп сердечных сокращений при |

|синусовой тахикардии выражение зависит от уровня физической нагрузки, причем |

|изменяется он постепенно (плавно) и не превышает, как правило, 140 в 1 мин. |

|Приступ тахикардии, или пароксизмальная тахикардия, относится к состояниям, |

|требующим неотложной помощи, т.к. эффективность работы сердца при ней |

|снижается, особенно если эктопический ритм исходит не из предсердий |

|(наджелудочковая тахикардия), а из желудочка сердца (желудочковая тахикардия).|

|Приступ начинается внезапно. Вначале больной ощущает резко учащенное |

|сердцебиение, головокружение, слабость. Иногда приступ сопровождается другими |

|вегетативными расстройствами: потливостью, частым и обильным мочеотделением, |

|повышением артериального давления, урчанием в животе и т.д. Чем больше |

|выражены эти вегетативные расстройства, обычно пугающие больного, тем более |

|благоприятен прогноз приступа, т.к. эти расстройства возникают только при |

|наджелудочковой тахикардии, чаще всего связанной с расстройством функций |

|нервной системы, а не с болезнью сердца. При продолжительном приступе нередко |

|появляется одышка, усиливающаяся в положении лежа (больной вынужден сидеть). |

|Приступ нередко проходит самостоятельно (без лечения), причем он заканчивается|

|столь же внезапно, как и начинается. При повторных приступах для их |

|купирования используют средства, рекомендованные врачом. Если приступ возник |

|впервые, следует вызвать скорую помощь. До приезда врача нужно, прежде всего, |

|успокоить больного, снять нередко возникающий у него в начале приступа страх, |

|а также попытаться прервать приступ некоторыми простыми приемами. В поведении |

|окружающих больного лиц не должно быть суеты, тем более паники; больному |

|создают условия покоя в удобном для него положении (лежа или полусидя), |

|предлагают принять имеющиеся дома успокаивающие средства — валокордин (40—50 |

|капель), препараты валерианы, пустырника и др., что само по себе может |

|прекратить приступ. К приемам, которые могут способствовать прекращению |

|приступа, относятся быстрая смена положения тела из вертикального на |

|горизонтальное, натуживание в течение 30—50 с, вызывание рвотного рефлекса |

|пальцевым раздражением глотки. Существуют и другие приемы, но их выполняет |

|только врач. Он же применяет специальные лекарства для купирования приступа и |

|рекомендует препараты, которые больной должен иметь при себе и применять |

|самостоятельно в случае повторения приступа. |

|Неритмичные сокращения сердца. Неравенство интервалов между сердечными |

|сокращениями и, соответственно, неритмичный пульс иногда наблюдаются у |

|практически здоровых людей. Так, например, у здоровых детей и подростков часто|

|(у взрослых реже) интервалы между сокращениями сердца значительно различаются |

|на вдохе и выдохе, т. е. наблюдается дыхательная синусовая аритмия. Она никак |

|не ощущается, не нарушает работы сердца и во всех случаях оценивается как |

|вариант нормы. К неритмичным сокращениям сердца, которые требуют особого |

|внимания, а иногда и специального лечения, относятся экстрасистолия и |

|мерцательная аритмия. |

|Экстрасистолия — внеочередные по отношению к основному ритму сокращения |

|сердца. В зависимости от расположения эктопического очага возбуждения |

|различают наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы. Раньше полагали, что |

|экстрасистолы всегда обусловлены каким-либо заболеванием. В последние годы при|

|круглосуточной записи электрокардиограммы установлено, что редкие |

|наджелудочковые экстрасистолы возникают и у здоровых людей, однако чаще они |

|бывают связаны с нарушением нервной регуляции сердечной деятельности. |

|Желудочковые экстрасистолы, как правило, свидетельствуют об имеющемся или |

|перенесенном заболевании сердца. Достоверно различить эти два типа |

|экстрасистолии можно с помощью электрокардиографии, но нередко врач может это |

|сделать по особенностям проявлений экстрасистолии. |

|Больной может обнаружить экстрасистолу при исследовании пульса как |

|преждевременное появление пульсового удара, а также в случаях, когда возникает|

|ощущение перебоев в работе сердца (преждевременное сокращение с последующей |

|удлиненной паузой), «кувыркание» сердца, «трепыхание птицы» в груди и т.п. Чем|

|отчетливее такие ощущения и чем ярче выражены сопутствующие им иногда чувство |

|страха, тревоги, «замирания» сердца и другие неприятные ощущения общего |

|характера, тем больше оснований предполагать наджелудочковую экстрасистолию. |

|Желудочковые экстрасистолы редко ощущаются больным, и об их наличии и |

|количестве больше говорят характерные изменения ритма пульса. |

|Предположив у себя наджелудочковую экстрасистолию, особенно возникающую редко |

|(несколько экстрасистол в день), следует обратиться к врачу в плановом |

|порядке. Если же экстрасистолы частые (одна и более в минуту) либо парные или |

|групповые (три и более подряд) и появились впервые, необходимо немедленно |

|обратиться к врачу, а в случае, когда они сочетаются с болями в груди или |

|внезапно возникшей одышкой, следует вызвать скорую помощь. При болях в груди, |

|до прибытия врача, больного следует уложить в постель, дать ему под язык одну |

|таблетку нитроглицерина. Если экстрасистолия возникает не впервые, то в |

|периоды ее учащения выполняют рекомендации врача, полученные от него ранее. |

|Следует иметь в виду, что даже частые экстрасистолы не всегда требуют лечения |

|специальными противоаритмическими средствами. При наджелудочковой |

|экстрасистолии нередко более эффективным бывает применение успокаивающих |

|средств (валокордина, препаратов валерианы, пустырника, тазепама). Программу |

|правильного лечения может определить только врач. |

|Мерцательная аритмия — полная неритмичность сердечных сокращений из-за |

|хаотичного возникновения импульсов возбуждения в разных участках предсердий. |

|Импульсы эти разные по силе, некоторые из них совсем не доходят до желудочков |

|сердца, другие приходят к ним через столь короткую паузу, что желудочки |

|сокращаются, не успев заполниться кровью. В результате удары пульса не только |

|происходят через разные интервалы, но и имеют разную величину. Мерцательная |

|аритмия может быть постоянной (при некоторых пороках сердца, после |

|перенесенных миокардита или инфаркта миокарда) с нормальной частотой сердечных|

|сокращений либо в форме брадиаритмии или тахиаритмии. В последнем случае врач |

|рекомендует лечение, направленное на урежение сокращений сердца. Постоянной |

|аритмии нередко предшествуют ее пароксизмы, длящиеся от нескольких минут до |

|нескольких часов или суток. Обычно они протекают в форме тахиаритмии. При этом|

|больной внезапно ощущает беспорядочное сердцебиение, нередко головокружение, |

|внезапную общую слабость, одышку, а в ряде случаев этим ощущениям предшествует|

|загрудинная боль. Тактика первой помощи практически такая же, как и при |

|пароксизмальной тахикардии (см. выше). Должно быть исключено употребление |

|больным кофе, чая, курение. Если больной принимал до приступа лекарственные |

|препараты, то, кроме средств лечения стенокардии (нитроглицерин, нитронг, |

|нитросорбид и т.д.), все медикаменты немедленно отменяют. Особенно недопустим |

|до прибытия врача прием таких лекарств, как кофеин, эуфиллин, эфедрин, |

|сердечные гликозиды. |

| |

|[pic] |

|Инфаркт миокарда |

|Инфаркт миокарда — острое заболевание сердца, обусловленное развитием одного |

|или нескольких очагов омертвения в сердечной мышце и проявляющееся нарушением |

|сердечной деятельности. Наблюдается чаще у мужчин в возрасте 40—60 лет. Обычно|

|возникает в результате поражения венечных (коронарных) артерий сердца при |

|атеросклерозе, когда происходит сужение их просвета. Нередко к этому |

|присоединяется закупорка сосуда в зоне его поражения, вследствие чего кровь |

|полностью или частично перестает поступать к соответствующему участку мышцы |

|сердца, и в ней образуются очаги омертвения (некроза). |

|В большинстве случаев И. м. предшествует резкое физическое или психическое |

|перенапряжение. Чаще он развивается при обострении ишемической болезни сердца.|

|В этот период, называемый предынфарктным, учащаются и усиливаются приступы |

|стенокардии, становится менее эффективным действие нитроглицерина. |

|Предынфарктный период может длиться от нескольких дней до нескольких недель, в|

|течение которых необходимо обратиться к врачу. |

|Основное проявление И. м. — длительный приступ интенсивной боли в груди |

|сжимающего, давящего, реже раздирающего, жгучего характера, которая не |

|исчезает после повторного приема нитроглицерина. Приступ длится более получаса|

|(иногда несколько часов), сопровождаясь резкой слабостью, чувством страха |

|смерти, а также одышкой и другими признаками нарушения работы сердца. |

|В большинстве случаев при И. м. появляются характерные изменения на |

|электрокардиограмме. Однако они могут запаздывать, иногда обнаруживаются через|

|несколько часов или даже суток после стихания интенсивных болей. |

|При возникновении острой боли за грудиной, не исчезающей после приема |

|нитроглицерина, необходимо срочно вызвать скорую помощь. На основании |

|тщательного обследования больного, включающего электрокардиографию, можно |

|распознать заболевание. До прибытия врача больному обеспечивают максимальный |

|физический и психический покой: его следует уложить, по возможности успокоить.|

|При появлении удушья или нехватки воздуха больному необходимо придать |

|полусидячее положение в постели. Хотя при И. м. нитроглицерин полностью не |

|устраняет боли, повторное его применение целесообразно и необходимо. Заметное |

|облегчение приносят и отвлекающие средства: горчичники на область сердца и |

|грудину, грелки к ногам, согревание рук. |

|Больной в остром периоде заболевания нуждается в постоянном наблюдении. За |

|первым приступом нередко следуют повторные, более тяжелые. Течение болезни |

|может осложняться острой сердечной недостаточностью, нарушениями ритма сердца |

|и т.д. Многие лекарственные средства, используемые при этом, применимы только |

|под врачебным контролем. Поэтому полноценное лечение пациент может получить |

|только в больничных условиях, и при подозрении на инфаркт миокарда ему не |

|следует отказываться от госпитализации. |

|Разработана система оказания помощи больным И. м. Она предусматривает выезд |

|врачебной бригады скорой помощи к больному, проведение лечебных мероприятий на|

|месте возникновения приступа, а при необходимости — их продолжение в машине |

|скорой помощи. Во многих крупных больницах созданы отделения (палаты) |

|интенсивной терапии для больных острым И. м. с круглосуточным |

|электрокардиографическим контролем за состоянием сердечной деятельности и |

|возможностью немедленно оказать помощь при угрожающих состояниях. Все это |

|наряду с мерами реабилитации, диспансерным наблюдением, санаторным лечением |

|позволяет вернуть большинство больных к активной трудовой деятельности. |

| |

|Инсульт |

|Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения с повреждением ткани мозга|

|и расстройством его функций. |

|Основные причины И. — гипертоническая болезнь и атеросклероз сосудов головного|

|мозга. И. может возникать также при других заболеваниях сосудов (например, |

|аневризме мозговых сосудов), ревматизме, болезнях крови и др. Различают |

|геморрагический инсульт, при котором происходит кровоизлияние в мозг, и |

|ишемический инсульт, возникающий вследствие затруднения или прекращения |

|поступления крови к тому или иному отделу мозга и сопровождающийся |

|размягчением участка мозговой ткани — инфарктом мозга. Хотя у большинства |

|больных И. возникает внезапно, нередко ему предшествуют так называемые |

|предвестники. Например, при гипертонической болезни и атеросклерозе |

|усиливаются шум и тяжесть в голове, головная боль и головокружение, появляется|

|преходящая слабость руки или ноги, иногда резкая общая слабость. |

|Геморрагический И. чаще происходит днем, нередко после стресса, эмоционального|

|напряжения. У больного наступает парез (паралич) рук и ног, обычно с одной |

|стороны (например, правые рука и нога при кровоизлиянии в левое полушарие |

|головного мозга), нарушается речь. Многие больные теряют сознание, не |

|реагируют на окружающее; в первые часы бывают судороги, рвота, храпящее |

|дыхание. |

|Ишемический И. может произойти в любое время суток, однако чаще это происходит|

|ночью, во время сна, иногда он развивается постепенно. Например, сначала |

|«немеет» рука, затем половина щеки, а в дальнейшем нарушается речь. В целом же|

|проявления И. обусловлены расположением кровоизлияния или инфаркта мозга, что |

|приводит к нарушению соответствующих функций мозга. |

|Вопрос о госпитализации больного с И. решает врач. В первые часы важно |

|установить правильный диагноз, характер заболевания, поскольку лечение больных|

|с ишемическими и геморрагическими И. различно. |

|После И. у больных могут сохраняться более или менее длительное время |

|различные нарушения сознания, двигательных функций (параличи, парезы), |

|расстройства речи, чувствительности, мочеиспускания. |

|Восстановление нарушенных функций (движений, речи и др.) после инсульта |

|происходит медленно, и ко времени выписки из больницы может быть далеко не |

|полным. Поэтому по возвращении домой больной нуждается в особом уходе. Прежде |

|всего, необходимо строго соблюдать некоторые гигиенические условия. Матрац на |

|постели больного должен быть ровным и нежестким, простыня — без складок. Это |

|способствует предупреждению пролежней и других осложнений. Если больной |

|пользуется «уткой» или судном, то под них кладут клеенку, покрытую пеленкой, |

|которую после туалета легко сменить. Больного ежедневно подмывают и делают |

|общие обтирания камфорным спиртом или туалетной водой. При кормлении лежачему |

|больному приподнимают голову или придают ему полусидячее положение. Пища |

|должна быть легкоусвояемой, а жидкость следует давать из поильника или через |

|полиэтиленовую трубочку. |

|Если больной после И. остается дома или после выписки из стационара ему |

|предписан постельный режим, нужно следить за его правильным положением в |

|постели. Когда больной лежит на спине, к кровати со стороны парализованной |

|руки ставят табуретку, на нее кладут большую подушку, угол которой должен |

|находиться под плечевым суставом. Руку разгибают в локтевом суставе, на кисть |

|с ладонной поверхности с разведенными и выпрямленными пальцами накладывают |

|лонгетку, вырезанную из фанеры и доходящую до середины предплечья. Ее |

|обертывают ватой и бинтом, а затем другим бинтом привязывают к кисти и |

|предплечью. Разогнутую руку поворачивают ладонью вверх, отводят в сторону под |

|углом в 90° и укладывают на подушку таким образом, чтобы плечевой сустав и вся|

|рука были на одном уровне, в горизонтальной плоскости. Это предупреждает |

|развитие тугоподвижности и боли в плечевом суставе. Между рукой и грудной |

|стенкой помещают валик из марли и ваты. Чтобы сохранить приданное руке |

|положение, на нее кладут мешочек с песком. |

|Парализованную ногу сгибают в коленном суставе на 15—20°, под колено |

|подкладывают валик из ваты и марли. Стопу сгибают под углом в 90° и удерживают|

|в таком положении ящиком, обтянутым стеганым ватником, каким-либо футляром, в |

|который больной упирается подошвой. |

|Когда больного поворачивают на здоровый бок, парализованным конечностям |

|придают другое положение. Руку сгибают в плечевом и локтевом суставах и |

|укладывают на подушку, ногу также сгибают в тазобедренном, коленном и |

|голеностопном суставах и тоже кладут на подушку. |

|Поворачивать больного со спины на бок и наоборот и укладывать в |

|рекомендованных положениях следует через каждые 11/2—2 ч. Во время еды, |

|лечебной гимнастики и массажа, а также послеобеденного отдыха и ночного сна |

|руке и ноге специального положения придавать не надо. |

|Независимо от степени остаточного нарушения движений по рекомендации лечащего |

|врача назначают лечебную гимнастику, больного учат садиться, подтягиваясь за |

|лямку, привязанную к спинке кровати. Сидящему надо положить за спиной подушку |

|(лучше две подушки), чтобы ему не требовалось усилий для удержания тела в |

|таком положении. Тех, кто может самостоятельно, без напряжения сидеть в |

|постели, надо учить пересаживаться на стоящий рядом с постелью стул или |

|кресло-качалку. Больного, который может вставать, обучают правильной ходьбе — |

|сначала с помощью особой трости («козелок» с четырьмя ножками), потом с |

|обыкновенной тростью и, наконец, без нее. Все мероприятия по активизации |

|больного в домашних условиях (обучение сидеть, ходить) проводят под контролем |

|медработника. Программу занятий по лечебной гимнастике составляют невропатолог|

|и методист по лечебной физкультуре. При расстройствах речи проводят |

|логопедические занятия по специальной программе. Как правило, занятия по |

|восстановлению речи и лечебную гимнастику начинают в стационаре, а затем |

|продолжают в домашних условиях и, наконец, амбулаторно. При легких остаточных |

|явлениях И. рекомендуют санаторное лечение, предпочтительно в привычных |

|климатических условиях. Реабилитация больных, перенесших И., процесс |

|длительный, восстановление функций происходит не в полной мере и не всегда. |

| |

|Массаж сердца |

|[pic] |Массаж сердца — механическое воздействие на сердце после его |

|Рис. 1. Место|остановки с целью восстановления его деятельности и поддержания |

|соприкосновен|непрерывного кровотока до возобновления работы сердца. |

|ия руки и |Показаниями к М. с. являются все случаи остановки сердца. Сердце|

|грудины при |может перестать сокращаться от различных причин: спазма |

|непрямом |коронарных сосудов, острой сердечной недостаточности, инфаркта |

|массаже |миокарда, тяжелой травмы, поражения молнией или электрическим |

|сердца. |током и т.д. Признаки внезапной остановки сердца — резкая |

|[pic] |бледность, потеря сознания, исчезновение пульса на сонных |

|Рис. 2. |артериях, прекращение дыхания или появление редких, судорожных |

|Положение |вдохов, расширение зрачков. |

|больного и |Существуют два основных вида массажа сердца: непрямой, или |

|оказывающего |наружный (закрытый), и прямой, или внутренний (открытый). |

|помощь при |Непрямой М. с. основан на том, что при нажатии на грудь спереди |

|непрямом |назад сердце, расположенное между грудиной и позвоночником, |

|массаже |сдавливается настолько, что кровь из его полостей поступает в |

|сердца. |сосуды. После прекращения надавливания сердце расправляется и в |

|[pic] |полости его поступает венозная кровь. |

|Рис. 3. Схема|Непрямым М. с. должен владеть каждый человек. При остановке |

|непрямого |сердца его надо начинать как можно скорее. Наиболее эффективен |

|массажа |М. с., начатый немедленно после остановки сердца. Для этого |

|сердца. |больного или пострадавшего укладывают на плоскую твердую |

| |поверхность — землю, пол, доску (на мягкой поверхности, например|

| |постели, М. с. проводить нельзя). Оказывающий помощь становится |

| |слева или справа от пострадавшего, кладет ладонь на грудь |

| |пострадавшего таким образом, чтобы основание ладони |

| |располагалось на нижнем конце его грудины (рис. 1,2). Поверх |

| |этой ладони помещает другую для усиления давления, и сильными, |

| |резкими движениями, помогая при этом всей тяжестью тела, |

| |осуществляют быстрые ритмичные толчки один раз в секунду (рис. |

| |3). Грудина при этом должна прогибаться на 3—4 см, а при широкой|

| |грудной клетке — на 5—6 см. После каждого надавливания руки |

| |приподнимают над грудной клеткой, чтобы не препятствовать ее |

| |расправлению и наполнению сердца кровью. Для облегчения притока |

| |венозной крови к сердцу ногам пострадавшего придают возвышенное |

| |положение. |

| |Методика непрямого массажа сердца у детей зависит от возраста |

| |ребенка. Детям до 1 года достаточно надавливать на грудину |

| |одним-двумя пальцами. Для этого оказывающий помощь укладывает |

| |ребенка на спину головой к себе, охватывает ребенка так, чтобы |

| |большие пальцы рук располагались на передней поверхности грудной|

| |клетки, а концы их на нижней трети грудины, остальные пальцы |

| |подкладывает под спину. Детям старше 1 года до 7 лет массаж |

| |сердца производят, стоя сбоку, основанием одной кисти, а более |

| |старшим — обеими кистями (как взрослым). Во время массажа |

| |грудная клетка должна прогибаться на 1—11/2 см у новорожденных, |

| |на 2—21/2 см у детей 1—12 мес., на 3—4 см у детей старше 1 года.|

| |Число надавливаний на грудину в течение 1 мин должно |

| |соответствовать средней возрастной частоте пульса, которая |

| |составляет: у новорожденных 140, у детей 6 мес. — 130—135, |

| |1 года — 120—125, 2 лет — 110—115, 3 лет — 105—110, 4 лет — |

| |100—105, 5 лет — 100, 6 лет — 90—95, 7 лет — 85—90, 8—9 лет — |

| |80—85, 10—12 лет — 80, 13—15 лет — 75 ударов в 1 мин. |

| |Непрямой массаж сердца обязательно сочетают с искусственным |

| |дыханием. Массаж сердца и искусственное дыхание удобнее |

| |проводить двум лицам. При этом один из оказывающих помощь делает|

| |одно вдувание воздуха в легкие, затем другой производит пять |

| |сдавлений грудной клетки. |

| |Непрямой М. с. — простая и эффективная мера, позволяющая спасти |

| |жизнь больным и пострадавшим; он применяется в порядке первой |

| |помощи. Успех наружного М. с. определяется по сужению зрачков, |

| |появлению самостоятельного пульса и дыхания. Массаж сердца |

| |должен проводиться до прибытия врача. |

| |Прямой М. с. заключается в периодическом сдавливании сердца |

| |рукой, введенной в полость грудной клетки. Этот вид М. с. |

| |применяет только хирург в случае остановки сердца при операции |

| |на органах грудной полости. |

|[pic] |Реанимация |

|Рис. 1. Точки|Реанимация — восстановление жизненно важных функций организма |

|определения |(прежде всего дыхания и кровообращения). Реанимацию проводят |

|пульса на |тогда, когда отсутствует дыхание и прекратилась сердечная |

|артериях и |деятельность или обе эти функции угнетены настолько, что |

|место |практически и дыхание, и кровообращение не обеспечивают |

|выслушивания |потребности организма. |

|тонов сердца.|Механизм умирания чрезвычайно сложен и; возможность реанимации |

| |основана на том, что, во-первых, смерть никогда не наступает |

|[pic] |сразу — ей всегда предшествует переходная стадия, так называемое|

|Рис. 2. |терминальное состояние; во-вторых, изменения, происходящие в |

|Освобождение |организме при умирании, не сразу приобретают необратимый |

|полости рта и|характер и при достаточной сопротивляемости организма и |

|глотки от |своевременном оказании помощи могут быть полностью устранены. |

|инородных |В терминальном состоянии различают агонию и клиническую смерть. |

|тел, слизи |Агония характеризуется затемненным сознанием, резким нарушением |

|или инородных|сердечной деятельности и падением артериального давления, |

|масс. |отсутствием пульса, расстройством дыхания, которое становится |

|[pic] |неритмичным, поверхностным, судорожным. Кожа холодная, с бледным|

|Рис. 3. |или синюшным оттенком. После агонии наступает клиническая |

|Некоторые |смерть — состояние, при котором отсутствуют основные признаки |

|реанимационны|жизни (сердцебиение и дыхание), но еще не развились необратимые |

|е |изменения в организме, характеризующие биологическую смерть. |

|мероприятия. |Клиническая смерть длится 3—5 мин. Это время необходимо |

| |использовать для реанимации. После наступления биологической |

| |смерти оживление невозможно. |

| |Действия при Р. направлены прежде всего на устранение причин |

| |умирания и восстановление функций дыхания и кровообращения. |

| |Оживить можно только жизнеспособный организм. К реанимации |

| |следует прибегать при умирании от тяжелой механической травмы, в|

| |т. ч., осложненной травматическим шоком и кровотечением, от |

| |действия электрического тока, острого отравления, удушья или |

| |утопления, термических ожогов, общего замерзания т. п. |

| |Практически любая критическая ситуация, заканчивающаяся |

| |внезапной смертью, является показанием к незамедлительной |

| |реанимации. При этом, чем раньше она начата, тем вероятнее |

| |успех. Несколько минут, отделяющих состояние клинической смерти |

| |от биологической, не оставляют времени на разговоры, размышления|

| |и ожидания: при терминальном состоянии минимальная, но |

| |своевременно оказанная помощь бывает эффективнее сложнейших |

| |врачебных мероприятий, проводимых спустя длительное время после |

| |клинической смерти. Поскольку на месте происшествия не всегда |

| |может оказаться медработник, знать основные приемы реанимации и |

| |уметь их правильно применить должен каждый взрослый человек. |

| |Более того, работникам милиции, транспорта, пожарным и людям |

| |других профессий, постоянно сталкивающимся с подобного рода |

| |ситуациями, это необходимо для квалифицированного выполнения |

| |профессиональных обязанностей. |

| |Основными методами Р. являются искусственное дыхание и массаж |

| |сердца. После того, как была доказана физиологическая |

| |пригодность для дыхания выдыхаемого человеком воздуха, появилась|

| |возможность проводить искусственное дыхание, не прибегая к |

| |специальной аппаратуре. Не менее важно было установить, что у |

| |людей, находящихся в бессознательном состоянии, западение языка |

| |служит основным препятствием для поступления воздуха в легкие и |

| |что с помощью таких простых приемов, как разгибание головы, |

| |выдвижение вперед нижней челюсти, выведение языка из полости |

| |рта, это препятствие можно легко устранить. Было также доказано,|

| |что ритмичными давлениями на грудину можно смоделировать работу |

| |сердца и обеспечить перемещение крови в количестве, достаточном |

| |для поддержания кровотока в жизненно важных органах. |

| |На основе этих и некоторых других исследований была разработана |

| |программа АВС (азбука оживления), представляющая комплекс строго|

| |последовательных, логически и научно обоснованных лечебных |

| |мероприятий. Не соблюдая требований этой программы, нельзя |

| |рассчитывать на успех оживления. Важнейшими ее достоинствами |

| |являются азбучная простота приемов, их доступность населению и, |

| |следовательно, возможность проведения реанимации даже в обычных |

| |бытовых условиях. Простая констатация внезапной остановки сердца|

| |(о чем можно судить по отсутствию пульса на сонной или бедренной|

| |артерии), резкого ослабления сердечной деятельности, |

| |сопровождающегося отсутствием пульса на лучевой артерии (рис. |

| |1), или угрожающего жизни состояния (отсутствие самостоятельного|

| |дыхания или грубые его расстройства) указывают на необходимость |

| |приступить к оживлению. |

| |Оживление по программе АВС осуществляется в три приема, |

| |выполняемых строго последовательно. В первую очередь |

| |обеспечивают восстановление проходимости дыхательных путей (А). |

| |Для этого больного или пострадавшего укладывают на спину, голову|

| |максимально запрокидывают назад, а нижнюю челюсть выдвигают |

| |вперед, чтобы зубы этой челюсти располагались впереди верхних |

| |зубов. После этого пальцем (лучше его обмотать носовым платком) |

| |круговым движением обследуют полость рта и освобождают ее от |

| |инородных предметов (песок, куски пищи, зубные протезы и т.п.), |

| |рвотных масс и слизи (рис. 2). Все это делают быстро, но |

| |осторожно, не нанося дополнительных травм. Убедившись, что |

| |дыхательные пути свободны, приступают ко второму приему (В) — |

| |искусственному дыханию методом рот в рот или рот в нос. При |

| |работающем сердце искусственное дыхание продолжают до полного |

| |восстановления самостоятельного. К остановке дыхания быстро |

| |присоединяется остановка сердца (рис. 3). Поэтому, как правило, |

| |одновременно обеспечивают и восстановление кровообращения (С) с |

| |помощью наружного массажа сердца. Для этого скрещенные ладони |

| |рук размещают строго посередине грудины, в нижней ее трети, |

| |ритмично и энергично надавливают на нее. При этом сердце |

| |сдавливается между грудиной и позвоночником, и кровь изгоняется |

| |из сердца, а во время паузы грудная клетка расправляется и |

| |полости сердца вновь заполняются кровью. Для массажа сердца надо|

| |использовать не только силу рук, но и тяжесть всего тела. |

| |Успех реанимации во многом зависит от правильного выполнения |

| |массажа сердца и искусственного дыхания, а также от |

| |рационального их сочетания при одновременной остановке сердца и |

| |дыхания. Когда реанимация осуществляется одним человеком, что |

| |чрезвычайно трудно и утомительно, рекомендуется соотношение |

| |2:15, т. е. через каждые два быстрых вдувания воздуха в легкие |

| |производят пятнадцать сдавлений грудной клетки с интервалом в |

| |1 с. Если помощь оказывают два человека, один из них проводит |

| |массаж сердца, а другой — искусственное дыхание, их действия |

| |обязательно должны быть согласованы, т.к. если, например, во |

| |время вдувания воздуха в легкие сильно сжать грудную клетку, то |

| |не только не будет пользы от такого «вдоха», но может произойти |

| |разрыв легкого. Во избежание этого рекомендуется соотношение |

| |1:5, т. е. один из оказывающих помощь делает одно вдувание |

| |воздуха в легкие, затем другой производит пять сдавлений грудной|

| |клетки. |

| |Далеко не всегда эти меры приводят к восстановлению дыхания и |

| |сердечных сокращений, но они, несомненно, отдаляют необратимые |

| |изменения и увеличивают промежуток времени, в течение которого |

| |может быть оказана успешная врачебная помощь. |