Курсовая работа: Профессиональная роль медицинской сестры операционного блокаКурсовая работа: Профессиональная роль медицинской сестры операционного блокаДепартамент здравоохранения города москвы Государственное образовательное учреждение Среднего профессионального образования Медицинский колледж Курсовая работа Профессиональная роль медицинской сестры операционного блока Москва, 2009 год Содержание Введение Основная часть Краткая характеристика ЛПУ Должностные обязанности медицинской сестры отделения стационара Техника безопасности на рабочем месте Особенности санэпидрежима Документация рабочего места медсестры с образцами заполнения Манипуляции, выполняемые медсестрой Группы лекарственных препаратов, применяемых в отделении Использование сестринского процесса при работе с пациентами Сестринская деятельность по обучению и консультированию пациентов Заключение Литература Приложения Список аббревиатур ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение. ВБИ- внутрибольничная инфекция. ИК – инфекционный контроль. ОМОБ – одноразовая медицинская одежда и белье. ЧАС – четвертичные аммонивые соединения. ДС – дезинфицирующее средство. ПСО – предстерилизационная обработка. ИМН – изделия медицинского назначения. ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения. УФИ- ультрафиолетовое излучение. ДВУ – дезинфекция высокого уровня. КИК – комитет по инфекционному контролю. УПМ – условно-патогенные микроорганизмы. ГСИ – гнойно-септические инфекции. ХРИ – хирургическая раневая инфекция. ЖКТ- желудочно-кишечный тракт. ПАВ – поверхностно активные вещества. ЦСО – Централизованное стерилизационное отделение. АД – артериальное давлении. ЧСС - число сердечных сокращений. ЧДД - число дыхательных движений. М/С - медицинская сестра. ЛЕК. – лекарственные. В/В КАП. - внутривенно-капельно. В/В –внутривенно. В/К – внутрикожно. П/К – подкожно. В/М – внутримышечно. МИН. – минуты. ШТ. – штук. АБ – антибиотики. ЕД - единицы действия. АТМ.- атмосфера. PS - пульс. Введение Роль медицинской сестры в периоперативный период, включающий в себя предоперационный, интраоперационный и послеоперационный периоды, исключительно велика и ответственна. Профессия операционной медсестры требует специальных знаний и самых разносторонних навыков. Она должна быть ответственной, требовательной, тактичной, терпеливой, владеющей в полном объеме опытом работы медицинской сестры на всех участках хирургического отделения, профессионалом в своей работе. Операционной медсестре необходимо работать в условиях применения новых сестринских технологий, к которым в хирургии относятся периоперативный процесс. Поступая в стационар для оперативного лечения, пациент испытывает огромный стресс и острую потребность в человеке, способном позаботится о нем, решить его проблемы, поэтому операционной медсестре необходимы знания сестринского процесса. Операционная медсестра несет ответственность за обеспечение сестринской помощи хирургическому пациенту на всех этапах периоперационного периода. Интраоперационный период охватывает время с момента перемещения пациента на операционный стол до перевода его в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии. Операционная медсестра в этот период занимается укладкой пациента на операционный стол, сохранением стерильности до конца операции, подачей инструментария хирургу, строгим учетом салфеток, игл и инструментов, психологической поддержкой пациента, если вмешательство проводится под местной анестезией. Вдумчивое отношение операционной медсестры к работе способно не только уменьшить вероятность осложнений, но и предотвратить их развитие. Краткая характеристика ЛПУ 1) Полное название ЛПУ с указанием имени, которое носит ЛПУ: Городская клиническая больница № 67. 2)Год создания больницы: 1959 год, в этом году больнице исполняется 50 лет. 3) В больнице имеются 60 лечебно-диагностических отделений: § Родильный дом ; § Педиатрический корпус - Перинатальный медицинский центр для детей с сердечно-сосудистой патологией ; § Травматологический комплекс: · Приемное отделение · 1-е нейрохирургическое отделение · 2-е нейрохирургическое отделение · 3-е нейрохирургическое отделение · 1-е травматологическое отделение · 2-е травматологическое отделение · 6-е травматологическое отделение · Операционный блок травмы · Ортопедическое отделение ; § Хирургическая служба : · 1-е и 2-е хирургические отделения · Гинекологическое отделение · Проктологическое отделение · Отделение гнойной хирургии · Оториноларингологическое отделение · Урологическое отделение · Офтальмологическое отделение ; § Анестезиологическо – реанимационная служба : · Анестезиолого-реанимационное отделение №1 · Анестезиолого-реанимационное отделение №2 · Анестезиологическое отделение · Отделение кардиореанимации ; § Приемное отделение корпуса "Г"Терапевтическая служба: · 1-е и 2-е неврологические отделения · 1-е кардиологическое отделение · 1-е и 2-е эндокринологические отделения · 4-е и 5-е терапевтические отделения · Гастроэнтерологическое отделение ; § Диагностические отделения : · Отделение ультразвуковой диагностики · Эндоскопическое отделение · Отделение рентгенологии и компьютерной томографии · Отделение функциональной диагностики ; § Патологоанатомическая служба . 4) Количество пациентов в стационаре рассчитано на 1710 коек, 42 реанимационные койки и 50 койками для матерей в детском отделении. 5) Главный Врач ЛПУ: Шкода Андрей Сергеевич 6) Главные медицинские сестры: Цыпкина Екатерина Владимировна, Алмазова Ирина Викторовна. 7) Основные события в истории больницы: Городская клиническая больница №67 Департамента здравоохранения города Москвы была основана в январе 1959 г. по распоряжению Исполнительного Комитета Московского городского Совета трудящихся. В марте 1959 г. был введен в действие детский корпус на 150 коек. По мере строительства и ввода в действие других лечебных корпусов в период с 1960 по 1972 годы постепенно увеличивалась коечная емкость больницы. В 1962 г. введен в действие родильный дом, в 1968 г. – травматологический комплекс. Должностные обязанности медицинской сестры операционного блока.
Настоящая должностная инструкция определяет должностные обязанности, права и ответственность операционной медицинской сестры. На должность операционной медицинской сестры назначается лицо, имеющее среднее медицинское образование и соответствующую подготовку по специальности "Операционное дело". Операционная медицинская сестра должна знать основы законодательства о здравоохранении и основные нормативно-правовые документы, определяющие деятельность органов и учреждений здравоохранения; основы организации лечебно-профилактической помощи в больницах и амбулаторно-поликлинических учреждениях, скорой и неотложной медицинской помощи, службы медицины катастроф, санитарно-эпидемиологической службы, лекарственного обеспечения населения и ЛПУ; теоретические основы хирургии и методы проведения оперативных вмешательств; основы социальной гигиены, организации и экономики здравоохранения, медицинской этики и деонтологии; правовые аспекты медицинской деятельности; общие принципы и основные методы клинической, инструментальной и лабораторной диагностики функционального состояния органов и систем человеческого организма; этиологию, патогенез, клиническую симптоматику, особенности течения, принципы комплексного лечения основных заболеваний; правила оказания неотложной медицинской помощи; основы экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы; основы санитарного просвещения; правила внутреннего трудового распорядка; правила и нормы охраны труда, техники безопасности, производственной санитарии и противопожарной защиты. Операционная медицинская сестра назначается на должность и освобождается от должности приказом руководителя учреждения здравоохранения в соответствии с действующим законодательством РФ. Операционная медицинская сестра непосредственно подчиняется руководителю своего структурного подразделения (заведующему отделением, операционным блоком), а при его отсутствии руководителю учреждения или его заместителю. Участвует в подготовке операционной, членов хирургической бригады, хирургических инструментов, белья, шовного и перевязочного материалов, аппаратуры к проведению операции. Контролирует своевременность транспортировки пациента, а также пути движения членов хирургической бригады в соответствии с зонами стерильности в операционном блоке. Обеспечивает инфекционную безопасность пациента и медицинского персонала, соблюдение правил асептики и антисептики всем персоналом, находящимся в операционной. Проводит подготовку пациента к операции: создает необходимую хирургическую позицию на операционном столе, проводит обработку операционного поля, обеспечивает изоляцию операционного поля. Участвует в хирургических операциях, обеспечивает членов хирургической бригады необходимыми инструментарием, материалами, аппаратурой. Проводит ранний послеоперационный уход за пациентом, профилактику послеоперационных осложнений. Осуществляет контроль за своевременным направлением на гистологическое и бактериологическое исследование биологического материала, взятого во время операции у пациента. Ведет количественный учет используемого инструментария, шовного и перевязочного материалов, белья, лекарственных средств и аппаратуры. Проводит первичную дезинфекционную обработку используемого инструментария, материалов и аппаратуры. Осуществляет контроль качества стерилизации белья, перевязочного и шовного материалов, инструментария и аппаратуры. Осуществляет подготовку и контроль эксплуатации аппаратуры, находящейся в операционной. Своевременно пополняет расходные материалы. Своевременно и качественно оформляет медицинскую и иную служебную документацию. Соблюдает морально-правовые нормы профессионального общения. Оказывает доврачебную медицинскую помощь при неотложных состояниях. Квалифицированно и своевременно исполняет приказы, распоряжения и поручения руководства учреждения, а также нормативно-правовые акты по своей профессиональной деятельности. Соблюдает правила внутреннего распорядка, противопожарной безопасности и техники безопасности, санитарно-эпидемиологического режима. Оперативно принимает меры, включая своевременное информирование руководства, по устранению нарушений техники безопасности, противопожарных и санитарных правил, создающих угрозу деятельности учреждения здравоохранения, его работникам, пациентам и посетителям. Систематически повышает свою квалификацию. Права Операционная медицинская сестра имеет право: вносить предложения руководству учреждения по совершенствованию лечебно-диагностического процесса, в т.ч. по вопросам организации и условий своей трудовой деятельности; контролировать работу младшего медицинского персонала (при его наличии), отдавать им распоряжения в рамках их служебных обязанностей и требовать их четкого исполнения, вносить предложения руководству учреждения по их поощрению или наложению взысканий; запрашивать, получать и пользоваться информационными материалами и нормативно-правовыми документами, необходимыми для исполнения своих должностных обязанностей; принимать участие в научно-практических конференциях и совещаниях, на которых рассматриваются вопросы, связанные с его работой; проходить в установленном порядке аттестацию с правом получения соответствующей квалификационной категории; повышать свою квалификацию на курсах усовершенствования не реже одного раза в 5 лет. Операционная медицинская сестра пользуется всеми трудовыми правами в соответствии с Трудовым кодексом РФ. Ответственность Операционная медицинская сестра несет ответственность за: осуществление возложенных на нее должностных обязанностей; организацию своей работы, своевременное и квалифицированное выполнение приказов, распоряжений и поручений руководства, нормативно-правовых актов по своей деятельности; соблюдение правил внутреннего распорядка, противопожарной безопасности и техники безопасности; своевременное и качественное оформление медицинской и иной служебной документации, предусмотренной действующими нормативно-правовыми документами; предоставление в установленном порядке статистической и иной информации по своей деятельности; обеспечение соблюдения исполнительской дисциплины и выполнения своих должностных обязанностей подчиненными ей работниками (при их наличии); оперативное принятие мер, включая своевременное информирование руководства, по устранению нарушений техники безопасности, противопожарных и санитарных правил, создающих угрозу деятельности учреждения здравоохранения, его работникам, пациентам и посетителям. За нарушение трудовой дисциплины, законодательных и нормативно-правовых актов операционная медицинская сестра может быть привлечена в соответствии с действующим законодательством в зависимости от тяжести проступка к дисциплинарной, материальной, административной и уголовной ответственности.
Техника безопасности на рабочем месте
1) Нормативные документы, инструкции, приказы: Приказ № 720 Министерства Здравоохранения СССР от 31.07.1978г. «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией» Приказ МЗ СССР от 12.07.89 г. № 408 «Методика дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации предметов медицинского назначения при работе с вирусной инфекцией и меры профилактики ее распространения». Инструкция к приказу МЗ РФ № 297 ОТ 07.10.97 Г. «О порядке работы лечебно-профилактических учреждений… по профилактике заболевания людей бешенством». Правовые основы охраны труда · Об основах труда в Российской Федерации. Федеральный закон от 17.07.99 № 188-ФЗ; · Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Утверждены постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 22.07.93 № 5487; · Об обязательном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Федеральный закон от 24.07.98 № 125-ФЗ; · О коллективных договорах и соглашениях. Закон Российской Федерации от 23.05.2000 №399; · О применении норм бывшего союза СССР на территории Российской Федерации. Статья 4 части 2 КЗОТ РФ (в редакции Закона Российской Федерации от 25.09.92 № 3543-1); · О нормативных правовых актах, содержащих государственные нормативные требования охраны труда. Постановление правительства Российской Федерации от 23.05.2000 № 399; · О нормах предельно допустимых нагрузок для женщин при подъеме и перемещении тяжестей вручную. Постановление Совета Министров Правительства Российской Федерации от 06.02.93 № 105*; · Порядок бесплатной выдачи молока и других равноценных пищевых продуктов рабочим и служащим, занятым на работах с вредными условиями труда. Утвержден постановлением Госкомтруда СССР и Президиума ВЦСПС от 16.12.87 № 731 / П-13; · Правила обеспечения работников специальной одеждой, специальной обувью и другими средствами индивидуальной защиты. Приложение к постановлению Министерства труда и социального развития России от 18.12.98 № 51; · Положение о проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров работников. Приложение № 3 к приказу Минздравмедпрома России от 14.03.96 № 90. Отраслевые нормативные документы по охране труда I. Типовая инструкция по охране труда для персонала операционных блоков (Утверждена МЗ СССР 29.08.88, согласована Постановлением Президиума ЦК профсоюза медицинских работников, протокол № 20-58 от 16.08.88). 1.Общие требования безопасности. Персонал в операционных блоках обязан руководствоваться: Ø Инструкция по организации и проведения санитарно-гигиенических мероприятий по профилактике внутрибольничной инфекции в лечебно-профилактических учреждениях – приказ МЗ СССР от 31.07.78 года №720; Ø ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы»; Ø Настоящей Инструкцией и другими нормативными документами по охране труда МЗ СССР; Ø Приказ МЗМП РФ от 14.03.96 № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии»; Ø Приказ Минздрава СССР от 29.01.88 № 65 регламентирующий, что «персонал операционных блоков должен быть обеспечен санитарно-гигиенической одеждой и обувью, спецодеждой, спецобувью и другими средствами индивидуальной защиты» Ø «Инструкция по оказанию первой помощи пострадавшим от электрического тока и других несчастных случаев», согласованная с Главным управлением лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР 18 декабря 1985 г., письмом №10-13 / 328-36. 5. Требования безопасности по окончании работы. II. Типовая инструкция по технике безопасности при работе в стерилизационных (Утверждена МЗ СССР 14.10.85, согласована ЦК профсоюза медицинских работников, протокол № 41 от 06.09.85). 1. Общие требования безопасности; 2. Требования безопасности перед началом работы; 3. Требования безопасности во время работы; 4. Требования безопасности в аварийных ситуациях; 5. Требования безопасности по окончании работы; 6.Ответственность работающего за нарушение требований инструкции. III. Положение о расследовании и учете несчастных случаев на производстве (Утверждено постановление правительства Российской Федерации от 11.03.99 № 279). 1. Общие положения; 2. Первоочередные меры принимаемые в связи с несчастным случаем на производстве; 3. Порядок расследования несчастных случаев; 4.Заключительные положения ИНСТРУКИЯ №3 «По охране труда для среднего медицинского персонала» (утвержденная главным врачом Шкода А.С. 21. 10. 2006г.) ИНСТРУКИЯ №8 «По охране труда с облучателем бактерицидным» (утвержденная главным врачом Шкода А.С. 27.12.2006г.) ИНСТРУКЦИЯ № 9 «По охране труда для персонала операционного блока» (утвержденная Директором ГКБ №67 А.М.АДАМЕНКО 23.03 2003г.) ИНСТРУКИЯ №10 «По технике безопасности при протирке стекол и стен» (утвержденная главным врачом А.С.Раджабовым 22.03.2001г.) ИНСТРУКИЯ №12 «По технике безопасности для не электротехнического персонала I квалификационной группы» (утвержденная главным врачом Шкода А.С. 05.03.2007г.) ИНСТРУКИЯ №15 «По технике безопасности при проведении работ по сбору, демеркуризации и временному хранению ртути и приборов, содержащих ртуть» (утвержденная главным врачом Шкода А.С. 15.03.2007 г.) ИНСТРУКИЯ №17 «При работе на персональном компьютере» (утвержденная главным врачом Шкода А.С. 05.03.2007г.) ИНСТРУКИЯ №20 «По технике безопасности при работе с электроприборами» (утвержденная главным врачом Шкода А.С. 05.03 2007г.) Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03.1999г. «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22.07.1993г. «Положение о государственном санитарно-эпидемическом нормировании» (утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 02.07.2000г. № 554). Приказ №134-п от 4.11.2000г. «О назначении ответственных лиц за противопожарное состояние и пожарную безопасность в ГКБ№67» (утвержденная главным врачом А.С.Раджабовым) Приложение №1 к приказу №134-п от 4.11.2000г «Инструкция о мерах пожарной безопасности в период проведения ремонтных работ в здании больницы №67» Приложение №2 к приказу №134-п от 4.11.2000г «Инструкция о мерах пожарной безопасности при проведении электрогазосварочных и других огневых работ» Приложение №4 к приказу №134-п от 4.11.2000г «Положение о порядке осмотра и приемки помещений по окончании работ» Приложение №5 к приказу №134-п от 4.11.2000г «Положение о порядке эксплуатации бытовых электронагревательных приборов». Приказ №56-п от 12.03.2007г. «Об утверждении инструкции по действиям персонала Городской клинической больницы №67 при угрозе террористического акта» (утвержденная главным врачом Шкода А.С.) Приказ № 144-п от 04.11.2000г. «О назначении ответственных лиц за противопожарное состояние и пожарную безопасность в ГКБ №67.» Протокол от 07.07.2000г. «Правила внутреннего трудового распорядка для рабочих и служащих Городской клинической больницы №67 Комитета здравоохранения г.Москвы» ИНСТРУКИЯ №7 «По технике безопасности при работе на операционном упрощенном столе 2Ц290» (от 14.08.85) ИНСТРУКИЯ №8 «По технике безопасности при эксплуатации и уходу за СМ-28 /светильник медицинский 4-х рефлекторный передвижной/ паспорт 28-00-00ПС» (от 14.08.85) ИНСТРУКИЯ №9 «По технике безопасности при работе с аквадистиллятором ДЭ-4» (от 14.08.85) ИНСТРУКИЯ №10 «По технике безопасности при работе с облучателем бактерицидным потолочным ОБП-300» (от 14.08.85) ИНСТРУКИЯ №11 «По технике безопасности при работе с ртутно-кварцевым облучателем ОРК-21» (от 14.08.85) ИНСТРУКИЯ №12 «По технике безопасности при работе со стерилизатором электрическим С-60» (от 14.08.85) ИНСТРУКИЯ №13 «По технике безопасности при работе с отсасывателем хирургическим с электроприводом ОХ-2» (от 14.08.85) ИНСТРУКИЯ №14 «По технике безопасности при эксплуатации аппарата для высокочастотной электрохирургии ЭН57М» (от 14.08.85) ИНСТРУКИЯ №15 «По предоперационной подготовке пациента для работы с аппаратом для высокочастотной электрохирургии» (от 14.08.85) ИНСТРУКИЯ №16 «По технике безопасности для бытового кондиционера типа БК-1500; БК-200 и БК-2500» (от 14.08.85) 2) Порядок и частота проведения инструктажей по технике безопасности. Первичный инструктаж проводится при приеме на работу, и в течение первых 7-9 рабочих смен. Так же инструктаж может проводиться внепланово, с указанием причины проведения, например: при возникновении аварийной ситуации, с неблагоприятными последствиями, при разборе ситуации проводят внеплановый, во избежание повторения аварийной ситуации. При благоприятном течении обстоятельств инструктаж проводится 2 раза в год. 3) Защитная одежда, какая и для чего применяется. Защитная медицинская одежда, прежде всего, должна снижать риск профессионального заражения при контакте с инфицированными пациентами, или их выделениями в связи с этим, одежда должна быть кровоотталкивающей, эргономичной, антистатической и легко дезинфицироваться, обрабатываться или являться одноразовой. Защитная медицинская одежда, является важным компонентом системы универсальных мер предосторожности медицинской сестры. Защитная одежда в операционном блоке: ü Халат хирургический, стерильный; ü Брюки хирургические; ü Рубашки хирургические; ü Шапочка хирургическая; ü Бахилы хирургические на завязках (нетканое полотно); ü Маска хирургическая с фильтром, фиксатором, завязками; ü Очки хирургические, пластиковые, либо маски двойные с экраном (нетканое полотно); ü Фартук хирургический (нетканое полотно с клеенчатой основой); ü Перчатки хирургические, стерильные. Хирургическое белье – рубашки, брюки, халаты: защищают кожу от попадания на нее брызг крови, физиологических жидкостей, лекарственных веществ и других потенциально инфицированных выделений. Поддерживают стерильность во время операции. Шапочка хирургическая, защищает раневую поверхность, от попадания на нее волос медицинского персонала (расстерилизации раны и операционного поля), и способствует более асептическому ходу операции. Защищает от попадания на кожу, и волосы брызг крови, и других физиологических жидкостей и выделений. Так же на шапочках имеются полосы, впитывающие пот, которые способствуют более благоприятному и комфортному состоянию оперирующего персонала. Бахилы хирургические, защищают обувь, от попадания на нее, разного вида инфицированных выделений. Поддерживают стерильность во время операции, предупреждают распространение ВБИ. Маски хирургические – снижают риск заражения пациентов воздушно-капельной инфекцией, защищают кожу от попадания на нее брызг крови, физиологических жидкостей, лекарственных веществ и других потенциально инфицированных выделений. Очки хирургические - защищают слизистые и кожу от попадания на нее брызг крови, физиологических жидкостей, и других потенциально инфицированных выделений. Фартук хирургический (нетканое полотно с клеенчатой основой) – защищает одежду от попадания на нее брызг крови, физиологических жидкостей, лекарственных веществ и других потенциально инфицированных выделений. Перчатки хирургические, стерильные - снижают риск заражения пациентов микробами, являющимися частью резидентной флоры рук медицинских работников, они снижают риск контаминации рук персонала транзиторными возбудителями и последующей их передачи пациентам. Служат защитой от загрязнения рук персонала, как потенциально инфицированных физиологических жидкостей и выделений так и от моющих, лекарственных средств и т.д. СПИД-укладкаНа медицинский персонал возлагается большая ответственность по профилактике ВИЧ-инфекции в целях предупреждения инфицирования больных и медицинского персонала. Каждый медработник обязан защитить себя от заражения ВИЧ-инфекцией. Необходимо проводить процедуры в специальной одежде: в колпаке, маске и обязательно в перчатках. В каждом отделении имеется СПИД–укладка с необходимым перечнем медикаментозных средств для оказания первой экстренной помощи. Каждый медработник обязан знать, что он должен делать при нарушении правил в ходе работы с кровью или при ранениях и строго выполнять предписания по мерам их устранения. В каждом отделении также имеется журнал учёта аварий при работе с кровью. Аптечка « Анти – ВИЧ»: 1. Спирт этиловый 100,0 (заводская упаковка). 2. Раствор йода 5 % - 5 мл. (заводская упаковка). 3. Навеска перманганата калия (аптечная упаковка). 4. Градуированная емкость для разведения растворов 200,0 (в крафт пакете). 5. Лейкопластыри бактерицидные (7- 10 шт.). 6. Пипетки глазные 4 шт. (в крафт пакете, чистые не стерильные). 7. Ножницы. 8. Бинты стерильные (2 шт.). 9. Салфетки стерильные (1 упак. – 10 шт.). 10. Перчатки стерильные (2 пары). 11. Дистиллированная вода (1 бут. – 400,0 мл – срок годности 30 дней). 12. Стеклянная палочка стерильная (1 шт.). 13. Тампоны стерильные (1 упак.). 14. Мензурки (30 мл., 2 шт. в крафт пакете, не стерильные). 15. Стакан пластиковый (2 шт. в крафт пакете, не стерильные). Особенности санэпидрежима 1. Периодичность проведения генеральных уборок. Наличие укладки для генеральной уборки, ее состав. Генеральную уборку операционного блока следует проводить не реже одного раза в неделю. Такая уборка является одновременно и дезинфекцией. Ее называют плановой, так как старшая операционная сестра заранее составляет план на каждый месяц с указанием дней генеральной уборки. В этот день, плановые операции не производятся, для экстренных операций выделяется один из операционных залов, в котором генеральная уборка производится в другой запланированный день. Укладка для генеральной уборки, ее состав. В укладку для генеральной уборки входят: ü Количество стерильных халатов, равное количеству персонала, проводящего уборку; ü Стерильная ветошь (промаркированная ветошь для стен, поверхностей, полов, потолков – маркировка соответствует помещению, в котором проводится уборка); Так же для проведения уборки используют одноразовые маски, бахилы, перчатки (стерильные). Уборочный инвентарь (ведра, тазы, швабры и др.) должен иметь четкую маркировку с указанием помещений и видов уборочных работ, использоваться строго по назначению, обрабатываться и храниться в выделенном помещении. Раз в месяц техническая служба, снимает светильники, и сестра проводит обработку плафонов и протирает бактекрицидные лампы, моет окна, а для мытья окон с наружной стороны привлекаются специальная служба. Которая проводит мытье окон – 2-3 раза в год (весна/лето/осень). 2. Документация для регистрации периодичности и качества проведения генеральных уборок. «Журнал учета проведения генеральных уборок в операционном блоке». ГРАФИК На март 2009 г. Таблица.1. Проведения генеральных уборок
Дезинфицирующие средства, используемые на рабочем месте. Основные режимы дезинфекции. Основные дезинфекционные средства, используемые в отделении: 1) Аламинол 2) Аминоцид 3) УМД 4) Октениман 5) Бианол 6) Альфасептин 7) Пресепт 8) Бета-флор 9) Жавельон Перед уборкой помещение освобождают от аппаратуры. Сначала моют стены сверху вниз горячим мыльно-содовым раствором, либо 2% мыльным раствором (200 г размельченного мыла заливают 10 л горячей воды). Затем, смывая мыло, ветошью наносят на стены, мебель и полы один из следующих дезрастворов: § 6% перекись водорода (2.4 л 33% перекиси долить водой до 10 л. ); § 1% активированный хлорамин (100 г хлорамина + 20 мл 25% аммиака или 40 мл 10 % нашатырного спирта на 10 л воды). Помещение закрывают на 1 ч, после чего в новой одежде моют чистой водой и вытирают сухой стерильной ветошью, на 2 ч включают кварц. Затем помещение проветривают в течении 30 мин. «Жавельон» Рабочие растворы средства «Жавельон» готовят в эмалированных, стеклянных или пластмассовых емкостях путем растворения определенного числа таблеток в воде. Таблица.2. Приготовление рабочих растворов
Изделия медицинского назначения полностью погружают в дезинфицирующий раствор так, чтобы слой раствора над ним был не менее 1 м. Разъемные изделия обрабатывают в разобранном виде, заполняя каналы и полости раствором. Избегая образования воздушных пробок; инструменты, имеющие замки, погружают в раствор в раскрытом виде, сделав ими предварительно несколько рабочих движений для лучшего проникновения раствора в труднодоступные места. После дезинфекции их промывают проточной водопроводной водой не менее 3 минут. Уборочный материал замачивают в дезинфицирующем растворе. По окончании дезинфекции его прополаскивают и высушивают. При проведении генеральных уборок необходимо руководствоваться следующими режимами: Таблица.3. Проведение генеральных уборок
«Аминоцид» Применяется для всех видов уборок, пред стерилизационной очистки и дезинфекции хирургического инструментария , дезинфекции медицинских отходов. Растворы «Аминоцида» готовят в емкостях из любого материала, при приготовлении используют питьевую воду комнатной температуры из расчета: Таблица.4. Расчет комнатной температуры
Средство применяют для дезинфекции (в том числе совмещенной с предстерилизационной очисткой) изделий медицинского назначения из стекла, резин, пластмасс, металлов (хирургические инструменты и материалы, жесткие и гибкие эндоскопы и инструменты к ним), поверхностей в помещениях (пол, стены, двери и др.). Средство может быть использовано при проведении предварительной и предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения, включая хирургические инструменты и материалы, жесткие и гибкие эндоскопы и инструменты к ним как ручным, так и механизированным способом (с использованием УЗО). Таблица.5. Ражими генеральных уборок
*- способ обработки поверхностей, объектов – орошение осуществляется с помощью гидропультов, распылителей типа «Квазар» из расчета соответственно 300-350 мл и 150-200 мл раствора на 2м; протирание – 100-150 мл на 1-2м в зависимости от типа поверхности. При проведении дезинфекции изделий медицинского назначения (в том числе совмещенной с предстерилизационной очисткой) ручным способом изделия погружают в рабочий раствор средства сразу после их применения (не допуская подсушивания), заполняя им полости и каналы, избегая образования воздушных пробок; разъемные изделия погружают в раствор в разобранном виде. Инструменты с замковыми частями замачивают в раскрытом виде, сделав ими предварительно несколько рабочих движений для лучшего проникновения раствора в труднодоступные участки изделий в области замка. При предстерилизационной очистке гибких эндоскопов и медицинских инструментов к эндоскопам (в том числе совмещенной с предстерилизационной очисткой) используют технологию обработки, изложенную в СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях». По окончании обработки изделия отмывают от остатков средства в течение 5 мин. под проточной водой, пропуская воду через каналы изделий. Таблица.6.Дезинфекция изделий медицинского назначения
Таблица 6.1 – Этапы обработки
На этапе замачивания изделий в растворе обеспечивается их дезинфекция в отношении возбудителей инфекций бактериальной (включая туберкулез), вирусной и грибковой (кандидозы, дерматофитии) этиологии. Таблица.8. Режимы дезинфекции, изделий медицинского назначения
На этапе замачивания изделий в растворе обеспечивается их дезинфекция в отношении возбудителей инфекций бактериальной (включая туберкулез), вирусной и грибковой (кандидозы, дерматофитии) этиологии. Режимы дезинфекции, изделий медицинского назначения, совмещают с их предстерилизационной очисткой, изделий медицинского назначения механизированным способом растворвми «Аминоцид» (с использованием ультразвуко ых установок типа «МЭДЭЛ» и «Ультраэст») Таблица 7.1 - Режимы дезинфекции
* На этапе замачивания изделий в растворе обеспечивается их дезинфекция в отношении возбудителей инфекций бактериальной (включая туберкулез), вирусной и грибковой (кандидозы, дерматофитии) этиологии. Режимы предварительной, окончательной и предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения, механизированным способом растворами «Аминоцид» (с использованием ультразвуковых установок типа «МЭДЭЛ» и «Ультраэст») Таблица 8 – Этапы очистки
Таблица 9 - Режимы предварительной, окончательной и предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения, ручным способом.
Для дезинфекции (в том числе совмещенной с предстерилизационной очисткой ) изделий, не имеющих видимых загрязнений, или предварительно очищенных от них, растворы средства могут быть использованы многократно (в течении 14 дней). При изменении внешнего вида раствора (помутнение, появление хлопьев, выпадение осадка или появление налета на рабочей емкости и т.п.) его необходимо заменить на новый. «ДИМАКС ХЛОР» 0,3 % 20 таблеток – 10 литров Поверхности - 1 час Белье, уборочный материал – 2 часа МИСТРАЛЬ Инструменты 3 % - 1 час 4 % - 30 минут поверхности 3 % - 1 час Белье, уборочный материал – 1,5 часа «Аламинол» Таблица 9 - Приготовление рабочих растворов. Рабочие растворы готовят в стеклянных, эмалированных, пластмассовых емкостях путем добавления соответствующих количеств концентрата средства к питьевой воде.
Дезинфекцию, в том числе совмещенную с предстерилизационной очисткой, изделий ручным способом проводят в пластмассовых, эмалированных емкостях, закрывающихся крышками. Разъемные изделия погружают в раствор в разобранном виде. Изделия, имеющие замковые части, погружают раскрытыми, предварительно сделав ими в растворе несколько рабочих движений для проникновения раствора в труднодоступные участки изделий. Во время замачивания каналы и полости должны быть заполнены (без воздушных пробок) раствором. Толщина слоя раствора над изделиями должна быть не менее 1 см. После окончания обработки изделия извлекают из емкости с раствором и отмывают их от остатков рабочего раствора средства в течение 3 минут проточной, питьевой водой, с тщательным промыванием. Растворы средства могут быть использованы многократно в течении срока годности. При изменении внешнего вида раствора (помутнение, появление хлопьев, выпадение осадка или появление налета на рабочей емкости и т.п.) его необходимо заменить на новый. Таблица 10 - Режимы дезинфекции, совмещенной с предстерилизационной очисткой, изделий медицинского назначения (исключая эндоскопы и инструменты к ним ) растворами средства «Аламинол».
На этапе замачивания изделий в растворе обеспечивается их дезинфекция при вирусных, бактериальных и грибковых инфекциях. Таблица 11 - Режимы предстерилизационной очистки, не совмещенной с дезинфекцией, гибких и жестких эндоскопов.
Таблица 12 - Режимы предстерилизационной очистки, не совмещенной с дезинфекцией, медицинских инструментов к гибким и жестким эндоскопам.
Таблица 14 - Режимы дезинфекции, совмещенной с предстерилизационной очисткой хирургических инструментов раствором средства «Аламинол» механизированным способом в ультразвуковой установке «УЗВ-10/150-ТН-«РЭЛТЭК»
во время ультразвуковой обработки инструментов обеспечивается дезинфекция при вирусных, бактериальных и грибковых инфекциях. Таблица 15 - Современные группы дезинфецирующих средств
Контроль качества предстерилизационной очистки Азопирамовая проба Приготовить рабочий раствор азопирама, смешивая равные объемы (1:1) исходного раствора азопирама и 3%-ной перекиси водорода (раствор годен в течение 1-2 ч.). Несколько капель (3-4) капнуть, на салфетку с остатками крови или протереть салфеткой (при этом инструменты должны быть не выше 25 С). Подождать 0.5-1 мин. Посмотреть результаты: - розово-сиреневое окрашивание говорит об остатках крови;- бурое окрашивание говорит о наличии окислителей, хлорамина, моющего средства, ржавчины. Амидопириновая проба Применяется для определения крови на медицинских инструментах. Состав смеси: 5% спиртовой раствор амидопирина, 30% раствор уксусной кислоты, 3% раствор уксусной кислоты, 3% раствор перекиси водорода. В емкости смешиваются все растворы в равном количестве. Для контроля на нестерильную вату наносят несколько капель приготовленного раствора и при отсутствии цветной реакции этой ватой протирают проверяемый инструмент. При наличии крови на вате появляется сине-зеленое окрашивание. Бензидиновая проба Применяется для определения крови на медицинских инструментах. Для проведения пробы смешивают 0.025 г. Основного бензидина и 0.1 г. Перекиси бария. Непосредственно перед исследованием добавляют 5 мл 50% уксусной кислоты и взбалтывают до полного растворения бензидина. Перекись бария можно заменить перекисью водорода. В этом случае приготавливают насыщенный раствор бензидина в уксусной кислоте и смешивают его с равным объемом 3% раствора перекиси водорода. Реактив наносят на инструменты и наблюдают за изменением его цвета. При наличии крови жидкость окрашивается в ярко-синий или зеленый цвет. Фенолфталеиновая проба Готовят 1% спиртовой раствор фенолфталеина. На вымытое изделие наносят 1-2 капли раствора. При наличии остатков моющего средства появляется розовое окрашивание. При выявлении остатков крови (положительная проба) вся группа изделий, от которой отбирали изделия для контроля, подлежит повторной обработке до трехкратного получения отрицательного результата. Документация рабочего места медсестры с образцами заполнения Таблица 1 - «Журнал учета шовного материала (автоматика)»
Таблица 1 - «Журнал регистрации инструктажа на рабочем месте».
Таблица 2 - Регистрация прооперированных больных с инфекциями:
Тпблица 3 - «Журнал учета получения и расходования дезинфекционных средств в структурном подразделении лечебно-профилактического учреждения». Операционный блок. АЛАМИНОЛ
ОКТЕНИМАН
Таблица 4 - «Журнал работы операционной»
Таблица 5 - «Журнал регистрации и контроля работы бактерицидной установки». Ежедневный учет работы бактерицидной установки.
Таблица 6 - «Журнал контроля работы стерилизаторов воздушного, парового (автоклава)»
С 02.02.2009 – 06.02.2009 ГОД (02.02.09 – плановая генеральная уборка) Объем выполняемых оперативных вмешательств Таблица - Экстренная операционная
Объем выполняемых оперативных вмешательств Таблица 2 - ОПЕРАЦИОННЫЙ БЛОК ПЛАН ДАТА 17.03.09
ОПЕРАЦИОННЫЙ БЛОК ПЛАН ДАТА 18.03.09
ОТДЕЛЕНИЕ : ЭКСТРЕННАЯ ОПЕРАЦИОННАЯ КОРПУС « Б » ТРЕБОВАНИЕ НА СТЕРЕЛИЗАЦИЮ ЦСО БЕЛЬЕ ОТВЕТСТВЕННЫЙ ЗА ЗАКАЗ : ______Гусева О.А._____________________ Дата заявки: ______08.04.09___________________ СВЕРТКИ
БИКСЫ
ПРИМЕЧАНИЯ
СДАНО ВСЕГО УПАКОВОК :____23______________________ ОТДЕЛЕНИЕ : ЭКСТРЕННАЯ ОПЕРАЦИОННАЯ КОРПУС « Б » ТРЕБОВАНИЕ НА СТЕРЕЛИЗАЦИЮ ЦСО ИНСТРУМЕНТЫ ОТВЕТСТВЕННЫЙ ЗА ЗАКАЗ : _______Гусева О.А.____________________ Дата заявки: _______08.04.09__________________
примечания
резина
Отправлено всего упаковок:___31_______ ОТДЕЛЕНИЕ : ПЛАНОВАЯ ОПЕРАЦИОННАЯ КОРПУС « Б » ТРЕБОВАНИЕ НА СТЕРЕЛИЗАЦИЮ ЦСО БЕЛЬЕ ОТВЕТСТВЕННЫЙ ЗА ЗАКАЗ :________Гусева О.А.___________________ Дата заявки: _____08.04.09____________________ СВЕРТКИ
БИКСЫ
ПРИМЕЧАНИЯ
ОТДЕЛЕНИЕ : ПЛАНОВАЯ ОПЕРАЦИОННАЯ КОРПУС « Б » ТРЕБОВАНИЕ НА СТЕРЕЛИЗАЦИЮ ЦСО ИНСТРУМЕНТЫ ОТВЕТСТВЕННЫЙ ЗА ЗАКАЗ :________Гусева О.А.___________________ Дата заявки: ________08.04.09_________________
примечания резина
Отправлено всего упаковок: _____10______ График генеральных уборок Операционный блок корпуса «Б» 2009 г. План. Утверждаю. Зав.опер. блоком Озеров Ю.В.
«Журнал регистрации проведения стерилизации в озоновой камере».
«Журнал учета качества предстерилизационной очистки»
Манипуляции, выполняемые медсестрой Перечень манипуляций выполняемых операционной медицинской сестрой. § Подготовка операционного зала к работе; § Подготовка к операции хирургической бригады; § Заготовка перевязочного материала; § Заготовка шовного материала; § Заготовка и складывание операционного белья; § Подготовка к стерилизации и укладка в бикс белья и перевязочного материала; § Проведение дезинфекции предметов медицинского назначения; § Контроль дезинфекции; § Проведение предстерилизационной обработки инструментария; § Контроль качества предстерилизационной обработки; § Стерилизация инструментария; § Стерилизация аппаратуры; § Стерилизация шовного материала, синтетических нитей, белья; § Подготовка к работе хирургического инструментария; § Накрытие стерильных столов с инструментарием, для проведения операций; § Подготовка операционного стола, и аппаратуры к операции; § Контроль своевременности транспортировки пациента; § Контроль пути движения членов хирургической бригады в соответствии с законами стерильности в операционном блоке; § Обеспечение инфекционной безопасности пациента и медицинского персонала; § Соблюдение правил асептики и антисептики всем персоналом, находящимся в операционной; § Контроль обработки рук операционной бригады; § Готовит больного к операции, непосредственно на операционном столе; § Обработка операционного поля; § Обеспечение изоляции операционного поля; § Участие в хирургических операциях; § Подает хирургу, непосредственно во время операции хирургические инструменты, аппаратуру и материалы; § В необходимых ситуациях, под наблюдением врача-анестезиолога, осуществляет ингаляционный наркоз; § Проверяет подготовку больного к наркозу и операции; § После операции сопровождает больного в послеоперационную палату, где передает его дежурной сестре; § Оказывает врачам помощь при лечебных манипуляциях: выкачивании жидкости из серозных полостей, наложении искусственного пневмоторакса и т.д.; § Проведение раннего послеоперационного ухода за пациентом, профилактику послеоперационных осложнений; § Контроль своевременности направления на гистологическое и бактериологическое исследование биологического материала, взятого во время операции у пациента; § Ведет количественный учет используемого инструментария, шовного и перевязочного материалов, белья, лекарственных средств и аппаратуры; § Своевременно и качественно оформляет медицинскую и иную служебную документацию; § Под наблюдением врача выполняет простейшие перевязки, накладывает бинтовые, косыночные, шинные и другие повязки; § Проводит подготовку к наложению гипсовых повязок; § Соблюдает морально-правовые нормы профессионального общения; § Оказывает доврачебную медицинскую помощь при неотложных состояниях; § Квалифицированно и своевременно исполняет приказы, распоряжения и поручения руководства учреждения, а также нормативно-правовые акты по своей профессиональной деятельности; § Соблюдает правила внутреннего распорядка, противопожарной безопасности и техники безопасности, санитарно-эпидемиологического режима; § Оперативно принимает меры, включая своевременное информирование руководства, по устранению нарушений техники безопасности, противопожарных и санитарных правил, создающих угрозу деятельности учреждения здравоохранения, его работникам, пациентам и посетителям. 1. Алгоритм выполнения Азопирамовой пробы. Оснащение: Исходный раствор азопирама, приготовленный аптекой, 3% перекись водорода, марлевые салфетки, инструментарий, журнал учета предстерилизационной очистки.
2.Алгоритм приготовления рабочего раствора хлорной извести. Оснащение: Перчатки, мерная посуда, емкость для приготовления дезинфицирующего раствора, деревянная палочка, 10% раствор хлорной извести, вода дистиллированная, нашатырный спирт.
*Таблица.«Приготовление растворов хлорной извести»
7.Лекарственные препараты, применяемые в операционном блоке.
8. Сестринская деятельность. Перечень наиболее часто встречающихся заболеваний, разрешаемых оперативным путем: 1. Аппендициты (острые, флегмонозные, перфоративные, гангренозные, катаральные); 2. Перитониты (местные, каловые, распространенные, желчные, отграниченные, ферментативные, серозно-фибринозные, серозный, гнойные); 3. Узловой зоб; 4. Варикозная болезнь; 5. Прободная язва 12-п.к.; 6. ЖКБ; 7. Холециститы (острые, хронические,флегмонозно-гангренозные, калькулезные, обтурационные, флегмонозные, деструктивные); 8. Апоплексии; 9. Асциты; 10. Грыжи (разносторонние, паховые, невправимые, пупочные, пахово-мошоночные, ущемленные, рецидивные); 11. Кишечная непроходимость (тонкокишечные, острые обтурационные, инвагинационные, компенсированные, динамические, спаечные, субкомпенсированные, динамические, странгуляционные); 12. Абсцесс сальниковой сумки; 13. Атеросклероз артерий нижних конечностей; 14. Множественные липомы. 9. Неотложные состояния в операционном блоке.
Литература 1. Борис А.И., Сай А.В.Сай – Хирургия. Пособие для медицинских сестер. М.: АСТ, Мн.: Харвест, 2005г. 2. «Инфекционный контроль в хирургическом стационаре» / под ред. Е.Я Кузьминых Часть 1. Издательство «Медицинский проект» 2008г. 3. «Инфекционный контроль в хирургическом стационаре» / под ред. Е.Я Кузьминых Часть 2. Издательство «Медицинский проект» 2008г. 4. Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. Хирургия. Учебник. – М.: Медицина. 1990г. 5. Возьмитина А.В., Усевич Т.Л. Медицинская сестра хирургического профиля. Практические навыки. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2002г. 6. Справочник операционной и перевязочной сестры / под ред. В. Д. Комарова. 2-е изд. – М.: Медицина, 1985 г. 7. Справочник операционной и перевязочной сестры / под ред. В. Д. Комарова.– М.: Медицина, 1976 г. 8. Справочник медицинской сестры / Автор-составитель И.М. Менджерицкий. - – Ростов-на-Дону: Феникс, 1997г. 9. Брукман М.С.- Руководство для операционных сестер, Л., «Медицина», 1977 г. 10. Брукман М.С.- Руководство по хирургии. Л., 1975г. 11. Дехтяр Е.Г., Титова А.К. Что должна знать и уметь сестра хирургического отделения. М., 1973г. 12. Рубашов С.М. Руководство для операционных сестер. М., 1949 г. 13. Василенко В.А. Справочник операционной и перевязочной сестры. Медицина - Ростов-на-Дону: Феникс, 2007г ПРИЛОЖЕНИЯ* *Приложение № 1 к постановлению Совета Министров –Правительства Российской Федерации от 06.02.1993г. № 105 «О нормах предельно допустимых нагрузок для женщин при подъеме и перемещении тяжестей вручную» НОРМЫ Предельно допустимых нагрузок для женщин при подъеме и перемещении тяжести вручную
* Приложение №2 к приказу Министерства здравоохранения СССр от 29.01.1988г №65. Нормы бесплатной выдачи санитарно-гигиенической одежды, санитарной обуви и санитарных принадлежностей работникам учреждений, предприятий и организаций здравоохранения (извлечение)
ПЕРИОДИЧНОСТЬ УБОРКИ ПОМЕЩЕНИЙ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧЕРЕЖДЕНИЯХ.
Очередность и порядок взятия смывов и посевов в операционном блоке. Еженедельно : Посевы с инструментов озонатор Посевы на стерильность - материала , шовного , резина , белье ( простыни, халаты , пеленки ) Посев с операционного поля Ежемесячно : Посевы с рук Пробы воздуха Смывы с поверхностей Выписка из инструкции по применению ( методического пособия по применению ) для кожного антисептика « Альфасептин ». 1. Средство обладает бактерицидной активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий ( в том числе микобактерий туберкулуза ), Фунгицидными свойствами в отношении возбудителей кандидозов и дерматофитий , вирулоцидной активностью ( в том числе , в отношении возбудителей ВИЧ – инфекций и гепатита В ). 2. Средство предназначено для : · Обработки рук хирургов, оперирующего медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений ( ЛПУ), в том числе акушерского профиля; · Обработки кожи операционных и инъекционных полей ( инъекций , катетеризации ) пациентов ЛПУ, а также в условиях транспортировки в машинах скорой помощи при чрезвычайных ситуациях. 3. Обработка рук хирургов и оперирующего медицинского персонала: · Перед применением средства руки в течение двух минут моют теплой проточной водой с туалетным мылом,а затем высушивают стерильной одноразовой салфеткой. · Средство наносят на сухие кисти обеих рук однократно в количестве 5 мл и тщательно втирают в течение 2,5 минут, в том числе в кожу между пальцами рук, в кожу запястий и предплечий. · Стерильные перчатки надевают на руки после полного высыхания средства. 4. Обработка кожи операционных полей пациентов и локтевых сгибов доноров · Проводится путем двукратного протирания раздельными тампонами, обильно смоченными средством при времени экспозиции после обработки – до полного высыхания , но не менее 2 -ух минут. НЕ наносить на раны и слизистые оболочки !!! Годовой график генеральных уборок. График генеральных уборок Операционный блок корпуса «Б» 2009 г. План. Утверждаю. Зав.опер. блоком Озеров Ю.В.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||