Реферат: История болезни: сальмонеллезРеферат: История болезни: сальмонеллезМинистерство здравоохранения Российской Федерации Сибирский Государственный Медицинский Университет Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии Заведующий кафедрой – профессор, д.м.н. Лепехин А. В. История болезни Куратор: студент 5 курса ЛФ гр. 1515 Заподовников Андрей Константинович Дата поступления: 15 мая 2000 г. Возраст: 20 лет Вес: 68 кг Рост: 186 см Семейное положение: не женат Профессия и место работы: студент X курса ТГАСУ, дорожно-строительный факультет Диагноз клинический: Основное заболевание: Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести. Осложнения: отсутствуют II. Анамнез данного заболевания. ( anamnesis morbi ): 1. Жалобы при поступлении: жидкий, учащенный ( до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи легкая болезненность в левой подвздошной области тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей слабость, повышенная утомляемость, легкое головокружение, резко сниженный аппетит 2. Начало и дальнейшее развитие заболевания: 12 мая (Пт) во время обеденного перерыва в буфете университета съел пирожное с белковым кремом, запил соком из только что откупоренной упаковки. Дома около 18 часов почувствовал недомогание, измерил температуру тела — 37,5 С. Самостоятельно выпил по 1 таблетке ампициллина и ацетилсалициловой кислоты. Самочувствие улучшилось, температура снизилась до 36,6 С. Ночью спал хорошо. 13 мая утром температура тела — 36,6 С, позавтракал свежим борщом. В 13 часов вновь появилось недомогание, температура — 37,5С, в 18:00 — 38,5С. По совету матери пациент сделал себе инъекцию ампициллина, после чего температура на непродолжительное время снизилась до 37,5С. Однако в 23 часа у больного появился озноб, температура — 40С. Была вызвана бригада “Скорой медицинской помощи”, врачи которой поставили диагноз — ОРЗ и сделали внутримышечную инъекцию анальгина с димедролом. Температура тела пациента снизилась до 37,5С. Ближе к 1 часу ночи началась диарея — вначале стул был обильным, жидким, пенистым, с зеленоватым оттенком, без резкого запаха, однако, постепенно объем стула стал уменьшаться и приобретать бескаловый слизистый, характер. Позывы к дефекации возникали через каждые 15 -20 минут. 14 мая пациент проконсультировался у знакомого хирурга, который отверг хирургическую патологию и назначил принимать отвар коры дуба, левомицетин, нистатин. В течение суток лечение не привело к какому-либо улучшению. Вечером — однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей. 15 мая больной обратился в госпитальные терапевтические клиники, где был поставлен диагноз — острая дизентерия, после чего пациент был госпитализирован в инфекционное отделение городской больницы №3, где в настоящее время проходит курс лечения. Эпидемиологический анамнез. Пациент проживает в благоустроенной квартире (горячая\ холодная вода\ канализация). Домашние животные — кошка, здорова. Правила гигиены соблюдает — мытье рук перед едой, после туалета; зубная щетка — индивидуальная. Периодически пьет сырую воду из водопровода. Продукты питания после термической обработки (варка, жарка) хранит в холодильнике, сырые куриные яйца не употребляет. В предшествующий месяц из города не выезжал. Из возможных источников заражения подозревает только съеденное в буфете пирожное с белковым кремом, а также не вымытые руки перед этим. В окружении больного никого с подобными симптомами нет. “Рыбный анамнез” — часто употребляет речную рыбу в вареном и жареном виде. Эпидемиологическое заключение: 1. Источник заражения — не выявлен. 2. Механизм заражения — фекально-оральный; путь заражения — алиментарный; факторы передачи — продукты питания, грязные руки. III. Анамнез жизни ( anamnesis vitae ): Пациент — единственный ребенок в семье. Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. Детские болезни — корь, ветряная оспа. Окончил среднеобразовательную школу. В настоящее время — студент 4 курса дорожно-строительного факультета ТГАСУ. 1996 г. — перелом левой лучевой кости. Оперативных вмешательств не переносил. Хронические заболевания отрицает. Социально-бытовой Пациент материально обеспечен удовлетворительно, длительное время проживает в благоустроенном жилье. Питается не регулярно, без злоупотребления отдельными видами продуктов. Вредных привычек – нет. Семейный. Родители: отец — 48 лет, инженер и мать — 49 лет, медсестра, — здоровы, проживают в г.Томске отдельно от сына. III. Аллергологический анамнез: Аллергических реакций у больного и не отмечалось. Все медикаменты переносит удовлеттворительно. IV. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ. Status praesens. 1. При поступлении: Состояние средней степени тяжести Температура тела — 38,6С Пульс — 110 \ мин Кожа — горячая, умеренной влажности, тургор сохранен, чистая Язык — обложен белым налетом Живот — обычной формы, мягкий; при пальпации — болезненность в левой подвздошной области, урчание, спазмированная сигмовидная кишка. Печень — нижний край печени по срединноключичной линии совпадает с краем реберной дуги Стул — учащеный до 10 раз\ день, необильный, не зловонный, с примесью слизи. 2. На день курации (22.05.2000) Рост - 186см Вес - 68 кг Температура тела - 36.7 С Положение – активное. Пропорциональность развития - пропорционально Общее состояние – удовлетворительное. Состояние кожи - теплая, эластичная, умеренной влажности, чистая, легкая бледность Подкожная клетчатка - выражена слабо Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований. Окраска склер — белая Исследование полости рта - язык обложен бело-желтым налетом, миндалины не увеличены Выражение лица - нормальное Сознание - ясное Поведение - без особенностей, пациент легко вступает в контакт Лимфатические узлы - не увеличены Щитовидная железа - пальпируются две равных доли, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность - ровная Череп - деформаций нет Грудная клетка -астенической формы Позвоночник - обычной конфигурации, болезненности остистых отростков при перкуссии нет Суставы - без деформаций, безболезненны при пальпации и движениях, объем движений сохранен Ногти - прозрачные, прочные Мышечная система - развита умеренно, тонус - удовлетворительный, мышцы при ощупывании безболезненны. ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ. Состояние носа, носовых путей — без деформаций, носовое дыхание — свободное Частота дыхания - 20 движ\мин, отношение вдоха к выдоху = 4\5 равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания - брюшной Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный Окружность грудной клетки:
Топографическая перкуссия легких: границы легких в пределах нормы Подвижность легочного края - слева: 7см справа: 8см Аускультация легких: - при бронхофонии на периферии прослушиваются неразборчивые звуки, что соответствует норме. - над трахеей выслушивается бронхиальное дыхание: - над периферическими отделами легких выслушивается везикулярное дыхание: СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. Осмотр грудной клетки, сосудов шеи - видимой пульсации нет Пальпация верхушечного толчка - не пальпируется Перкуссия сердца:
Аускультация сердца: 1. Тоны не усилены, неритмичные, соотношение сохранено 2. Соотношение силы и высоты II тона на аорте и легочной артерии — равное Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен — не обнару жено Пульс : на лучевой артерии — ритмичный, частота — 72 уд\ мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная. Артериальное кровяное давление:
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. Ротовая полость - слизистая ровная, розового цвета; миндалины - не увеличены; язык - обложен бело-желтым налетом; Живот - нормальной формы,недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки При поверхностной пальпации болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет Желудок: Видимой перистальтики - нет Определение нижней границы: - пальпация большой кривизны - расположена на 3 см выше пупка, ровная,эластичной консистенции, подвижность около 2 см, безболезненна Кишечник: все области кишечника, доступные пальпации (слепая кишка; восходящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании — эластичные, безболезненные, расположены правильно Поджелудочная железа не пальпируется Печень: -нижний край печени по срединноключичной линии совпадает с краем реберной дуги - при пальпации - нижний край острый, эластичной консистенции, поверхность гладкая - границы печени: 1.верхняя по срединноключичной линии глубокой перкуссией IV ребро, поверхностной перкуссией — V ребро 2. нижняя по срединноключичной линии — совпадает с краем реберной дуги 3. по срединной линии — между верхней и средней третями от пупка до мечевидного отростка 4. левая — совпадает с левой парастернальной линией Размеры печени по М.Г.Курлову: - от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 9.5см - от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см - от основания мечевидного отростка до левой границы 8 см Селезенка: - верхняя граница - IX ребро (по средней лопаточной линии) - нижняя граница - XI ребро (по средней лопаточной линии) - задний верхний полюс - по лопаточной линии - передний нижний полюс - 5 см от центра поперечника селезенки по направлению к пупку поперечник ( верхняя — нижняя граница) — 7 см длинник (задний верхний — передний нижний полюс) — 11 см МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Симптом Пастернацкого ( поколачивания ) - отрицательный Пальпация почек - не пальпируются Дизурические явления — нет НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ. Интеллект - не снижен Настроение - устойчивое Реакция на окружающее - адекватная, без раздражительности Головные боли, головокружение - не отмечено Сон - удовлетворительный Речь - без нарушений Координация движений - сохранена Органы чувств: слух, обоняние - без отклонений, зрение - удовлетворительное ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА. Щитовидная железа - не увеличена., признаков тиреотоксикоза не выявлено. Предварительный диагноз. На основании анамнеза, данных объективного обследования выделены следующие синдромы: 1. Синдром общей интоксикации из анамнеза — слабость, повышенная утомляемость, легкое головокружение, резко сниженный аппетит из объективных данных — при поступлении температура тела 38,6С 2. Гастроэнтероколитический синдром синдром гастрита — тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей синдром энтерита — обильный, жидкий, пенистый, с зеленоватым оттенком, без резкого запаха стул вначале диареи синдром колита — жидкий, учащенный ( до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи; легкая болезненность в левой подвздошной области при поступлении из объективного статуса : живот обычной формы, мягкий; при пальпации — болезненность в левой подвздошной области, урчание, спазмированная сигмовидная кишка. Наличие этих двух синдромов возможно при различных кишечных инфекциях, сопровождающихся синдромом диареи, поэтому необходимо провести дифференциально-диагностический поиск между наиболее вероятными. 1. Пищевая токсикоинфекция. а) Вызванная стафиллококком
б) Вызванная условно-патогенной микрофлорой (клебсиелла, протей,)
Заключение: наличие у больного пищевой токсикоинфекцией маловероятно. 2. Холера
Заключение —заболевание пациента холерой исключается 3. Энтеропатогенный тип эшерихиоза
Заключение — клиническая картина заболевания пациента схожа с клиникой эшерихиоза, однако отсутствие контакта с больным в острой фазе эшерихиоза делает диагноз “эшерихиоз” маловероятным. Требуется лабораторное заключение. 4. Иерсиниоз
Заключение — явное отсутствие полиморфизма клинических явлений позволяет усомниться в наличии иерсиниоза у больного. 5. Дизентерия
Отсутствие тенезмов, прожилок крови в испражнениях при дефекации — данные за отсутствие выраженного колита, что характерно для дизентерии, однако другие аспекты клинической картины этого заболевания совпадают с клиникой нашего пациента. Заключение — диагноз “дизентерия”возможен, необходимо лабораторное подтверждение. 6. Сальмонеллез
Заключение — клиническая картина сальмонеллеза совпадает к клиникой нашего пациента по ключевым моментам, что делает диагноз “сальмонеллез” наиболее вероятным, однако для полного подтверждения необходимы данные лабораторных исследований. Наличие у пациента учащенного стула до 10 раз в сутки и температуры тела 38,6С — признаки средней степени тяжести (стул 5 -10 раз\ сут, t =38-39С). Предварительный клинический диагноз: Сальмонеллез средней степени тяжести. План обследования. 1. Общий анализ крови — для выявления характера воспаления 2. Биохимический анализ крови — для выяснения функции печени (нет ли ее токсического поражения) 3. Копрологическое исследование — для изучения моторной, ферментной функций ЖКТ; есть ли воспаление кишечника 4. Бактериологическое исследование кала — для получения копрокультуры 5. Общий анализ мочи — для выяснения функции почек (нет ли токсического поражения почек) ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови: (17. 05. 2000) норма Гемоглобин 152г\ л 130-160 г\л Эритроциты 4,3 * 1012 4-5*1012 в1л СОЭ 35 мм\ ч 2-10 мм\ч Лейкоциты: 6,3 * 109 4-9*109 в 1л С/Я 39 % 47-72 % П/Я 40% 2-5% Моноциты 9% 3-11% Лимфоциты 12% 19-37 % Заключение: повышенная СОЭ (35 мм\ч), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (п\я = 40%) Биохимический анализ крови: (17. 05. 2000 ) норма Билирубин общ 5,0 мкмоль \ л 3.5 -19 мкмоль\ л Билирубин непр 5,0 мкмоль\ л до 16,5 мкмоль\ л Билирубин прям 0 мкмоль\ л 0 - 5,1 мкмоль\ л Глюкоза 3,9 ммоль\ л 3.5 - 6.1 ммоль\ л АсАТ 1,18 0,1-0,45 мкмоль\ (ч*мл) АлАТ 0,59 0,1-0,68 мкмоль\ (ч*мл) Тимол. проба 2,6 Ед 0 - 5 Ед Заключение: повышение АсАТ более в 2 раза Общий анализ мочи: ( 17. 05.2000 ) Цвет соломенно-желтый Прозрачность прозрачная Лейкоциты 4 -6 в поле зрения Эритроциты 0 -1 в поле зрения, не изм Белок 0,033 г\ л Заключение: микролейкоцитурия Копрограмма (17.05.2000) слизь лейкоциты сплошь эритроциты 1 - 2 в поле зрения крахмал ++ яйца глиста отриц. Заключение: наличие крахмала, слизи и большое количество лейкоцитов указывают на воспалительный процесс в толстом кишечнике. Бактериологический анализ кала (17.05.2000) Заключение: выделен Salmonella enteritidis Данные лабораторных исследований выявили отсутствие выраженных токсических изменений в печени и почках, наличие воспаления толстого кишечника (подтверждение колита), а также причину кишечной инфекции — Salmonella enteritidis, что вместе с характерной клинической картиной позволяет поставить окончательный клинический диагноз: Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести. ДНЕВНИК 22 мая.
Состояние — удовлетворительное, пациент отмечает улучшение: прекращение диареи в течение 3 -4 дней после начатого курса лечения в стационаре. В настоящее время стул оформленный, 2 -3 раза в день. Режим: общеклинический Жалобы: умеренная слабость, повышенная утомляемость, поверхностный сон Назначенное лечение: 1. Для приема внутрь:
2. Для парентерального введения:
24 мая.
Состояние — удовлетворительное, без выраженной динамики Режим: общеклинический Жалобы: легкая слабость, утомляемость, ночью спал глубоко, пациент отмечает улучшение аппетита Пациент проходит назначенный курс лечения.
26 мая.
Состояние — удовлетворительное, стул оформленный 2- 3 раза \день, пациент отмечает уменьшение общей слабости и усталости, повышение аппетита, нормализацию сна Режим: общеклинический Жалобы: отсутствуют Больной проходит назначенный курс лечения. ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА. Лечение заболевания: 1. Так как состояние пациента оценивается как средней степени тяжести, то показано: промывание желудка с помощью желудочного зонда 2-3 л 2% раствора бикарбоната натрия (температура раствора 18 -20С ) госпитализация в стационар. Режим — постельный. 2. Так как форма сальмонеллеза локализованная — гастроэнтероколитическая, то необходимо отказаться от этиотропного лечения, а основным методом помощи будет патогенетическая терапия: дезинтоксикация и регидратация клиническая картина пациента указывает на обезвоживание, не превышающее I ст (до 3% от массы тела), что является показанием для пероральной регидратации. Первичная регидратация с целью ликвидации имеющегося обезвоживания и интоксикации проводится в объеме 30 - 40 мл\ кг — 68 кг* 40 мл\ кг = 2800 мл с объемной скоростью введения 1,0 л\ час (за 2 - 4 часа ) Назначение: раствор “Глюкосолан” (“Оралит”) — 3.0 л,подогретый до 40 С, выпить за 3 - 4 часа Поддерживающая регидратация направлена на ликвидацию продолжающихся потерь жидкости и солей, сохраняющегося интоксикационного синдрома. Назначение: обильное питье — 2 л в сут. Для усиления дезинтоксикации и восстановления гемодинамики — синтетические коллоидные растворы: Назначение
энтеросорбенты — для связывания инфекционных агрессоров в желудочно-кишечном тракте
ферментные препараты — для ускорения восстановления функциональной деятельности желудочно-кишечного тракта
витамин С — для повышения неспецифического иммунитета
Диета — стол №4 по Певзнеру: - пища механически и химически щадящая - исключают цельное молоко, тугоплавкие жиры (сало, сливочное масло), ограничивают употребление углеводов — из-за недостаточности лактазы и нарушения всасывания и переваривания жиров. - рекомендуются — овсяные и рисовые каши на воде, отварная рыба, паровые котлеты, фрикадельки, фруктовые кисели, творог, неострые сорта сыра - диету расширять постепенно, по мере улучшения клинического состояния Прогноз. 1. В отношении полного выздоровления — благоприятный 2. Возможные осложнения, опасные для жизни — маловероятны, т.к. заболевание протекает по локализованному варианту (гастроэнтероколитическая форма). 3. В отношении трудоспособности — полное восстановление трудоспособности Выписка из стационара. После полного клинического выздоровления и отрицательного результата однократного бактериологического исследования кала. Сроки временной нетрудоспособности. Независимо от профессии допуск к работе\ учебе сразу после выписки из стационара, без дополнительного обследования. Диспансеризация. Пациенту не показана, т.к. он не относится к декретированной группе населения (работники пищевой промышленности и приравненные к ним). Рекомендации. 1. Соблюдение режима питания — регулярность, полноценность. 2. Диетическое питание — в течение 2-3 мес с исключением острой пищи, алкоголя, тугоплавких животных жиров (сало, сливочное масло). 3. Соблюдение правил личной гигиены. 4. На 2-6 мес освобождение от тяжелого физического труда, занятий интенсивным спортом, работы в неблагоприятных метеоусловиях. ЭПИКРИЗ. Больной поступил в инфекционное отделение городской больницы №3 15.05.2000 на 3 сутки заболевания. При поступлении предъявлял жалобы: жидкий, учащенный ( до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи легкая болезненность в левой подвздошной области тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей слабость, повышенная утомляемость, легкое головокружение, резко сниженный аппетит Из анамнеза заболевания: Заболевание началось остро, через 1,5 суток после употребления 12.05.2000 пирожного с белковым кремом — предполагаемого источника заражения. Максимальная температура тела — 13.03 вечером (40С), однократная рвота. Ближе к 1 часу ночи началась диарея — вначале стул был обильным, жидким, пенистым, с зеленоватым оттенком, без резкого запаха, однако, постепенно обьем стула стал уменьшаться и приобретать бескаловый слизистый, характер. Позывы к дефекации возникали через каждые 15 -20 минут. 14.05 — консультация хирурга. 15.05 — госпитализация в инфекционное отделение ГБ№3. При поступлении — состояние средней степени тяжести, t= 38,6С, пульс 110 уд\ мин., при глубокой пальпации живота — умеренная болезненностьв левой повздошной области, спазимрованная сигмовидная кишка. Эпидемиологическое заключение: 1. Источник заражения — не выявлен. 2. Механизм заражения — фекально-оральный; путь заражения — алиментарный; факторы передачи — продукты питания, грязные руки. Из семейного анамнеза: родители здоровы, проживают в г.Томске отдельно от сына. Аллергический анамнез спокоен. Объективный статус — без особенностей. В процессе постановки диагноза возникла необходимость продифференцировать состояние пациента между следующими заболеваниями: 1. Пищевой токсикоинфекцией 2. Холерой 3.Иерсиниозом 4. Эшерихиозом 5.Дизентерией 6.Сальмонеллезом На основании клинической картины и лабораторных данных (выделен Salmonella enteritidis) поставлен Диагноз клинический: Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести. Во время настоящей госпитализации получал лечение по следующей программе: 1. Для приема внутрь:
2. Для парентерального введения:
Во время пребывания в стационаре отмечено улучшение состояния больного : прекращение диареи в течение 3 -4 дней после начатого курса лечения в стационаре, появление оформленногостула 2 -3 раза в день. Пациент отмечает уменьшение общей слабости и усталости, повышение аппетита, нормализацию сна. В настоящее время пациент продолжает лечение в стационаре. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Н.Д. Ящук, Ю.Я. Венгеров; Лекции по инфекционным болезням, в 2-х томах. Издательство “Медицина” Москва 1999. 2. Е.П. Шувалова; Инфекционные болезни, Издательство “Медицина” Москва 1990 3. В.С. Васильев, В.И. Комар, В.М. Цыркунов; Практика инфекциониста, Издательство “Вышейшая школа” Минск 1993 4. М.Д. Машковский; Лекарственные средства, Издательство “Медицина” Москва 1988 |