Реферат: Послеоперационная вентральная грыжаРеферат: Послеоперационная вентральная грыжаI. Паспортная часть Бируля Валентина Федоровна, женщина, 68 лет, сборщик электроизмерительных приборов Дата поступления: 24.11.2010 г., 12:00 II. Жалобы Пациентка жалуется на болезненное выпячивание в области послеоперационного рубца, появляющееся при натуживании, кашле и стоянии. Боли в области пупка ноющего характера, не иррадиируют. Предъявляет жалобы на бессонницу по ночам и сонливость днем. По другим органам и системам жалоб нет. III. Анамнез заболевания Считает себя больной с 2000 года когда появилось грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца. В 1988 году была произведена операция – лапаротомия по поводу острого холецистита. Грыжевое выпячивание увеличилось. За последние несколько месяцев отмечает болезненность в области грыжевого выпячивания. 24.11.2010 г. утром появились боли в области грыжевого выпячивания, грыжевое выпячивание перестало вправляться, обратилась в поликлинику и была направлена на лечение в больницу им. Петра Великого, в 13-1 в экстренном порядке. Во время транспортировки больной из приемного покоя в стационар, грыжевое выпячивание вправилось, боли купировались. IV. Анамнез жизни Родилась в Омске, с 1950 г. Живет в Ленинграде. Седьмой ребенок в семье. Росла и развивалась нормально в соответствии с возрастными нормами. Была 7 ребенком в семье, росла с матерью. Окончила школу. Работала сборщиком электроприборов, в настоящий момент пенсионерка. Работа не связана с профвредностями. Семейное положение – замужем, муж умер 1998. Один ребенок. Материальное обеспечение – хорошее. Конфликтных ситуаций в семье не отмечает. Питание полноценное, соблюдает диету по сахарному диабету. Перенесенные заболевания: ОРВ. ИБС: стенокардия – возникает при физической нагрузке, после подъема на 2 этаж. ГБ II степени с 1982 года. ЦВБ, сахарный диабет 2 типа с 2008 года. Перенесенные операций: в 1991 г – установка кава-фильтра. В 1988 – холецистэктомия. Перенесенные травмы: перелом левой большеберцовой кости и колена в 2006 году (металостеосинтез). Перелом левого локтевого сустава в 90х годах. Гинекологический анамнез: Месячные с 14 лет до 44 лет – безболезненные. Вышла замуж в 23 года. Одни роды, 7 абортов. Вредные привычки: Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Наследственность: мать страдала гипертонической болезнью, умерла в 81 год лет, у брата и двух сестер – гипертоническая болезнь. Сведений об отце не имеет. У дочери гипертоническая болезнь. Аллергологический анамнез: аллергия на новокаин, проявляется в учащении сердцебиения и подъеме артериального давления. Эпидемиологический анамнез: Вирусный гепатит, ВИЧ, туберкулез, малярию, кишечные инфекции, венерические заболевания - отрицает. Контакта с инфекционными больными, гемотрансфузий, выездов за пределы Ленинградской области не было. Страховой анамнез: инвалидность 2 группы. V. Данные объективного исследования грыжевое послеоперационный рубец лечение Общее состояние больной - удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное. Походка твердая, уверенная, без напряжения. Рост – 159, вес – 95 кг. Телосложение правильное, тип конституции – гиперстеник. Кожные покровы – чистые. Окраска обычная, тургор сохранен. Видимые слизистые розового цвета. Умеренные отеки нижних конечностей. Мышечная система развита умеренно, тонус нормальный, болезненности при движении и ощупывание нет. Тремор, параличи и парезы отсутствуют. При пальпации костной системы деформации не отмечается. Суставы не деформированы, слегка болезненны при пальпации, объем активных и пассивных движений полный. Щитовидная железа незначительно увеличена, при пальпации безболезненна, эластичной консистенции. Узлов нет. Гормоны в норме. Молочная железа с четкими контурами, мягкая, рубцов и опухолей нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Нервная система - обоняние, вкус, зрение, слух не изменены, сон и аппетит не нарушены. Описание внутренних органов по системам: Сердечно-сосудистая система: Пульс 80 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинакового наполнения на обоих лучевых артериях. А.Д. 140/90 мм.рт.ст. Эпигастральная пульсация, пульсация сонных артерий и набухание шейных вен не визуализируются. Осмотр области сердца: деформаций в области сердца, сердечного толчка, диастолического и систолического дрожания не выявлено. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье. Границы относительной сердечной тупости: Правая - IV межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины Верхняя - на уровне III ребра Левая – расширена, определяется в V межреберье по средне-ключичной линии. Границы абсолютной сердечной тупости: Правая – левый край грудины; Верхняя - на уровне 4 ребра Левая - в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии; Границы сосудистого пучка в 1 и 2 межреберье справа и слева не выступают за края грудины. Аускультация сердца: Тоны сердца приглушены, ритмичны. Акцентов нет. Над всеми точками выслушивания шумов нет. Дыхательная система: Дыхание через нос не затруднено, ритмичное. Частота дыхания 18/мин. Форма грудной клетки – правильная. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в дыхании, над и под ключичные ямки умеренно выражены. При пальпации безболезненная, эластичная, голосовое дрожание сохранено. Топографическая перкуссия: Нижняя граница легких:
Верхняя граница легких: Высота стояния верхушек спереди 3см – правое; 3см - левое Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок Подвижность легочного края по l. axillaris posterior: вдох 6 см; 6 см, выдох 4 см; 4 см При сравнительной перкуссии ясный легочный звук над всей поверхностью легких. Аускультация: дыхание жесткое, хрипов и других побочных дыхательных шумов нет. Пищеварительная система. Язык сухой, сосочки хорошо выражены. Слизистая полости рта розовая, язв и высыпаний нет. Миндалины не увеличены. Живот симметричен, равномерно участвует в дыхании, подкожные вены не расширены. Отмечается избыточно развитая подкожная жировая клетчатка. Асцит не выявляется. При перкуссии живота свободная и осумкованная жидкость отсутствует. Пальпация живота: Поверхностная пальпация - болезненность и напряжённость брюшных мышц отсутствует. На всю длину послеоперационного рубца определяется грыжевое выпячивание 10 на 15 см, свободно вправимое в брюшную полость. Кожа над выпячиванием не изменена. Симптомов раздражения брюшины нет. Глубокая пальпация - пальпация безболезненная. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка – безболезненная, подвижная, эластичная, гладкая, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка – безболезненная, эластичная, гладкая, слегка урчит. На уровне пупка при бимануальной пальпации пальпируется ободочная кишка – безболезненная, подвижная. В правом подреберье пальпируется край печени – не острый, безболезненный. Размеры по Курлову: 11-10-9 см. Селезенка не пальпируется в положении больного на спине и на правом боку. Перкуторно определяется по l. axillaris media c 9 ребра. Поджелудочная железа. При пальпации увеличение и уплотнение поджелудочной железы не выявлены. При аускультации: перистальтика нормальной силы, продолжительности, периодичная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются. Мочевыделительная система. Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре патологии не выявлено, мышцы хорошо контурируются, ассиметрии нет. Почки пропальпировать справа и слева не удалось. Симптом поколачивания по поясничной области – отрицательный. Нервная система. Больная адекватна, доброжелательна, вспыльчивости и резкой смены настроения не наблюдалось. Зрачки симметричны, реакция на свет нормальная. Тремора рук нет. VI. Status localis На передней брюшной стенке в области послеоперационного рубца от срединной лапаротомии определяется грыжевое выпячивание размером 10 на 15 см , эластичной консистенции, вправимое, болезненное, кожные покровы над ним не изменены. Симптом кашлевого толчка положительный. VII. Предварительный Диагноз На основании жалоб больной на наличие выпячивания в области послеоперационного рубца. На основании анамнеза: больной проводилась полостная операция, которая осложнилась образованием данного грыжевого выпячивания. На основании данных осмотра: в области послеоперационного рубца при натуживании и покашливании больной видно грыжевое выпячивание. На основании данных пальпации: на всю длину послеоперационного рубца определяется грыжевое выпячивание 10 на 15 см, свободно вправимое в брюшную полость. Болезненность грыжевого выпячивания указывает на ущемление грыжевого мешка. Основной диагноз: послеоперационная вентральная грыжа, состояние после ущемления. VIII. Данные анализов и специальных исследований 1) Клинический анализ крови
2) Общий анализ мочи. Цвет соломенно-желтый. PH 5 Уд.вес. 1020 Прозрачность полная Белок нет Сахар нет Ацетон нет Желчные пигменты Уробилин норма Эпителиальные клетки полиморфные немного Лейкоциты единичны в поле зрения Эритроциты 0,001 в поле зрения Слизь, бактерии немного. 3) ФГДС: недостаточность кардии, атрофический гастрит. Тест на НР + 4) ЭКГ: ритм синусовый, электрическая позиция сердца – горизонтальная. НБПНПГ. Блокада переднее-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Межпредсердная блокада. Умеренная систолическая нагрузка на левый желудочек. 5) Rg легких: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки свежих очагово-инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента. Корни легких фиброзированы. Синусы свободны. 6) Доплерография сосудов нижних конечностей: нижняя полая вена проходима на всем протяжении. Общая наружная и внутренняя подвздошные вены проходимы. Общая бедренная и глубокие вены проходимы. Признаки посттромбофлебитического синдрома подколенной вены и видимых вен голени с хорошей реканализацией. Клапанная недостаточность глубоких вен подколенного сегмента. Притоковый варикоз на голени. 7) Маркеры инфекционных заболеваний: HBsAg: отр антиHCV: отр RW: отр 8) Консультация эндокринолога: противопоказаний к оперативному вмешательству нет. IX. дифференциальный диагноз Особой сложности при постановке диагноза послеоперационной грыжи не возникает. Эти грыжи образуются в области послеоперационного рубца. Чаще всего они возникают после аппендэктомии, операции на желчных путях и других вмешательств, главным образом после нагноения послеоперационной раны или введения в нее тампонов. Грыжевые ворота имеют различную форму и величину, чаще бывают щелевидными или полуокружными; они образованы краями разошедшихся мышц и апоневроза. Послеоперационные грыжи могут достигать больших размеров, обычно хорошо вправляются. Диагноз основывается на наличии выпячивания в области послеоперационного рубца, появляющегося при повышении внутрибрюшного давления. X. Окончательный диагноз Основной диагноз: послеоперационная вентральная грыжа Сопутствующие заболевания: атрофический гастрит; ИБС, ГБ II ст; сахарный диабет 2 типа. Осложнений не выявлено XI. ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. Обязательными компонентами истинной грыжи являются: 1) грыжевые ворота; 2) грыжевой мешок из париетальной брюшины; 3) грыжевое содержимое мешка — органы брюшной полости. Этиология и патогенез. Наиболее часто грыжи встречаются у детей в возрасте до 1 года. Число больных постепенно уменьшается до 10-летнего возраста, после этого снова увеличивается и к 30—40 годам достигает максимума. В пожилом и старческом возрасте также отмечено увеличение числа больных с грыжами. Наиболее часто образуются паховые грыжи (75%), бедренные (8%), пупочные (4%), а также послеоперационные (12%). Все прочие формы грыжи составляют около 1%. У мужчин чаще встречаются паховые грыжи, у женщин — бедренные и пупочные. Факторы, способствующие образованию грыж, можно разделить на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам относят наследственность, возраст (например, слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, атрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, слабость паховой области и образование пахового канала у мужчин), степень упитанности (быстрое похудание), травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, паралич нервов, иннервирующих брюшную стенку. Эти факторы способствуют ослаблению брюшной стенки. Производящие факторы вызывают повышение внутрибрюшного давления; к ним относят тяжелый физический труд, трудные роды, затруднение мочеиспускания, запоры, длительный кашель. Усилие, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть единственным и внезапным (подъем тяжести) или часто повторяющимся (кашель). Причиной образования врожденной грыжи является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде: эмбриональные пупочные грыжи, эмбриональная грыжа (грыжа пупочного кана-тика), незаращение влагалищного отростка брюшины. Вначале формируются грыжевые ворота и грыжевой мешок, позже в результате физического усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок. При приобретенных грыжах грыжевой мешок и внутренние органы выходят через внутреннее отверстие канала, затем через наружное (бедренный канал, паховый канал).
Клиническая картина. Основными симптомами заболевания являются выпячивание и болевые ощущения в области грыжи при натуживании, кашле, физическом напряжении, ходьбе, при вертикальном положении больного. Выпячивание исчезает или уменьшается в горизонтальном положении или после ручного вправления. Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает овальную или округлую форму. При грыжах, остро возникших в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, больные ощущают сильную боль в области формирующейся грыжи, внезапное появление выпячивания брюшной стенки и в редких случаях кровоизлияния в окружающие ткани. Больного осматривают в вертикальном и в горизонтальном положении. При перкуссии грыжевого выпячивания выявляют тимпанический звук, если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газы, и притупление перкуторного звука, если в мешке находятся большой сальник или орган, не содержащий газа. При пальпации определяют консистенцию грыжевого содержимого (упругоэластичную консистенцию имеет кишечная петля, дольчатое строение мягкой консистенции — большой сальник). В горизонтальном положении больного определяют вправимость содержимого грыжевого мешка. В момент вправления большой грыжи можно услышать характерное урчание кишечника. Осложнения: Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнением, требующим немедленного хирургического лечения. Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению в грыжевых воротах, что обуславливает нарушение кровообращения и некроз с последующим развитием перитонита. Копростаз - каловый застой в грыжевом мешке, наблюдается у лиц с атонией кишечника, чаще при больших невправимых грыжах, в старческом возрасте. Операция желательна после ликвидации копростаза через несколько дней, но при безуспешности консервативных мер - срочная операция. Воспаление - начинается чаще всего вторично, с грыжевого содержимого - грыжевой аппендицит, воспаление придатков матки и т.д., реже - со стороны грыжевого мешка или кожи (при экземе, при пользовании бандажом. Воспаление чаще серозное, серозно-фибринозное, иногда гнойное или гнилостное, при туберкулезе - хроническое. Невправимая грыжа - хронически протекающее осложнение - результат образования сращений грыжевого содержимого с грыжевым мешком, особенно в области шейки, при постоянной травме в момент выхождения внутренностей, при пользовании бандажом. Грыжесечение производится в плановом порядке. XII. ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ Лечение - в основном оперативное. Исключение составляют пупочные грыжи у детей первых лет жизни. Операция во всех случаях складывается из двух этапов: 1) собственно грыжесечение - выделение грыжевого мешка, вскрытие его, вправление внутренностей, прошивание и перевязка мешка в области шейки и отсечение его - производится одинаково при всех формах грыж; 2) пластика (ушивание) грыжевых ворот - производится различно даже при одной и той же форме грыж, в зависимости от этого различают разные методы грыжесечения. До середина XX века пластика грыжевых ворот проводилась с «натяжением» собственных тканей пациента, что нередко приводило к осложнениям или рецидиву грыжи у каждого десятого прооперированного. Сегодня используется также метод ненатяжной пластики. При натяжной пластике грыжи собственные ткани пациента сшиваются между собой, при этом они неизбежно натягиваются. Пластика выполняется за счет мышц или плотных краевых частей мышцы. После такой операции пациент испытывает выраженные боли и должен несколько дней находиться на постельном режиме. В связи с тем что ткани сшиты с натяжением, в ряде случаев возможно расхождение швов с повторным образованием грыжи. Стенки дефекта ушиваются таким образом, чтобы не происходило выхождение внутренностей. Пластика без натяжения подразумевает закрытие дефекта каким-либо пластическим материалом, как правило, биологически инертной полипропиленовой сеткой. Основное отличие ненатяжной пластики в том, что для укрытия грыжевого дефекта используются не собственные ткани человека, а пластический материал, который не позволяет грыже вновь выйти наружу. При этом собственные ткани пациента остаются на своем месте и не натягиваются. Использование для пластики грыж полипропиленовой сетки позволило в значительной степени уменьшить число неудовлетворительных результатов операций и стало настоящим прорывом в медицине. Во время операции такая сетка вставляется через разрез в проекции грыжевого кольца и в дальнейшем удерживает выход грыжевого мешка через дефект брюшной стенки. В этом случае боли в послеоперационном периоде очень слабые, постельный режим нетребуется, а расхождения швов и образование повторной грыжи бывает редко. Показаниями к операции по поводу грыжи являются: - Постоянные и периодические боли, увеличение в размерах грыжевого выпячиванния; - Ограничения в трудоспособности и в повседневной деятельности больных, риск развития осложнений. Больных с неосложненными, то есть с вправимыми грыжами оперируют в плановом порядке, а если грыжи невправимые, операцию нельзя откладывать на длительное время. При ущемленных грыжах требуется немедленное хирургическое вмешательство по жизненным показаниям, так как некроз ущемленного органа может привести к печальному исходу. Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо. Предоперационная подготовка - гигиеническая ванна и бритьё операционного поля, очистительная клизма накануне операции. В послеоперационном периоде - профилактика легочных осложнений, борьба с метеоризмом. Сроки вставания варьируют в зависимости от особенностей больного и операции. Противопоказания к операции: Абсолютные - острая инфекция, тяжелые заболевания - туберкулез, злокачественные опухоли, выраженная дыхательная и сердечная недостаточность и пр. Относительные - ранний возраст (до полугода), состояние одряхления, последние 2-3 месяца беременности, стриктуры уретры, аденома предстательной железы (грыжесечение производится после их устранения). При наличии противопоказаний к операции могут применяться бандажи, при пупочных, белой линии живота - резиновые ленты о пелотами; при больших послеоперационных - пояса и корсеты; при бедренных и паховых - пружинные бандажи с пелотами. Бандажи необходимо заказывать индивидуально, на ночь снимать, одевать на нательное трикотажное белье. Недостатками их является травматизация тканей органов, а также атрофия тканей с увеличением грыжевых ворот, хроническая экзема, образование рубцов, спаек с грыжевым мешком, что может приводить к невправимости и даже к ущемлению. XII. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ При подготовке к операции больной сделаны: анализ крови, мочи, произведена рентгеноскопию грудной клетки. Результаты анализов в пределах нормы. Накануне операции бреют волосы в области операционного поля; больная принимает гигиеническую ванну. На ночь назначают снотворные, в день операции, за 30- 40 мин, вводят наркотики. При осмотре накануне операции: состояние удовлетворительное, кожные покровы и слизистые обычной окраски, сухие, периферические л/узлы не увеличены. Дыхание проводится во всех отделах, хрипов нет, серд. тоны ритмичные, пульс 60 уд. в минуту, АД 130/90 мм.рт.ст., Операция будет производиться под местной анестезией. XIV. Дневники наблюдения
XV. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ При поступлении жалобы на вправимое грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца. При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы и слизистые обычной окраски, сухие, периферические л/узлы не увеличены. Пульс 74 уд. в минуту, АД 140/90 мм.рт.ст., живот мягкий, безболезненный во всех отделах, в области рубца определяется грыжевое выпячивание мягкоэластической консистенции, безболезненное при пальпации, размерами 10х15 см. Кожа над грыжевым выпячиванием рубцово изменена. Симптом кашлевого толчка положителен, печень перкуторно без изменений, асцита нет, дизурии нет. Показаниями к операции являются: - Постоянные и периодические боли, увеличение в размерах грыжевого выпячиванния; - Ограничения в трудоспособности и в повседневной деятельности больных, риск развития осложнений. Противопоказаний у данной пациентки не имеется. Операция будет складываться из двух этапов: 1) грыжесечение - выделение грыжевого мешка, вскрытие его, вправление внутренностей, прошивание и перевязка мешка в области шейки и отсечение его. 2) пластика передней брюшной стенки с использованием полипропиленовой сетки. Для данной операции оптимальным методом обезболивания является местное обезболивание. Применяется метод местной нейролептаналгезии, что позволяет добиться достаточного обезболивания и миорелаксации в области операционного поля, а так же позволяет сохранять больного в сознании в течение операции. XVI. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ Дата: 01.12.2010 г. Начало: 10:45 Окончание: 12:15 Операция: Грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки с использованием полипропиленовой сетки Хирург: Вознесенский Дмитрий Юрьевич Ассистент: Антон Геннадьевич Операционная медсестра: Анестезиолог: Дубко Ольга Николаевна Вид обезболивания: местное XVII. ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ Выполнена срединная лапаротомия с иссечением старого послеоперационного рубца. Рассечены кожа и подкожно-жировая клетчатка до апоневроза. Выделен грыжевой мешок размером 10 х 15. Грыжевой мешок вскрыт. Содержимым является подпаянные петли тонкой кишки, которые отделены тупым и острым путями. Апоневроз по краям выделен из рубцовых тканей. Края апоневроза мобилизированы, частично иссечены. Выделена париетальная брюшина вместе с брюшиной грыжевого мешка. Брюшина сшита край в край отдельными узловыми швами, на нее наложена полипропиленовая сетка. Края апоневроза сшиты край в край. Контроль гемостаза. Ушивание подкожно-жировой клетчатки и кожи. Асептическая повязка. XVIII. Эпикриз Бируля Валентина Федоровна, 68 лет, находилася в больнице им. Петра Великого с 24.11.2010 по 10.12.2010. Клинический диагноз: Послеоперационная вентральная вправимая грыжа, состояние после холецистэктомии в 1988 г. Жалобы при поступлении на вправимое грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца. При обследовании: Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Тоны сердца ясные. Пульс 80 уд. в мин., ритм правильный. АД – 140/90 мм.рт.ст. При аускультации жесткое дыхание, хрипов нет. Живот правильной формы, участвует в дыхании всеми отделами, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. В области послеоперационного рубца определяется выпячивание плотно-эластической консистенции, вправимое в положении лежа в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный. Общий анализ крови, показатели биохимии крови и общего анализа мочи в пределах нормы. Австр. Антиген, RW, ВИЧ отрицательны. Группа крови I, резус положительный. ФГДС: атрофический гастрит. Недостаточность кардии. Противопоказаний к оперативному лечению нет. Rg легких: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки свежих очагово-инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента. Корни легких фиброзированы. Синусы свободны. 01.12.2010. пациентке было выполнено грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки с использованием полипропиленовой сетки. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, швы сняты на 8-е сутки, раны зажили первичным натяжением. Пациентка выписывается домой в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано: Ограничение физических нагрузок в течение 6 месяцев. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
